Книга - Книга молодых родителей. Проверенные способы воспитания и ухода в первые годы жизни ребенка

Книга молодых родителей. Проверенные способы воспитания и ухода в первые годы жизни ребенка
Мария Андреевна Капт


Библиотека современного родителя. Все, что нужно знать о воспитании
Рождение ребенка – это всегда волнительное событие. Вы читаете кучу книг, статей и пабликов о том, как уменьшить риски при родах, правильно ухаживать в первые дни рождения, с какого месяца начинать прикорм. И ваши вопросы все множатся и множатся. Вы начинаете сомневаться во всем, потому что одно противоречит другому.

В этой книге кратко, но содержательно и достоверно собраны новейшие исследования лучших мировых ученых. Автор проекта «Книга матери 2.0» изучила последние научные работы, чтобы проверенные знания об уходе и воспитании детей были доступны каждой семье и вы смогли самостоятельно и взвешенно принять самые важные решения в жизни ребенка.

Вы найдете ответы на вопросы: какие на самом деле есть риски при естественных родах и кесаревом сечении, какую пользу приносит грудное вскармливание ребенку, насколько гены влияют на интеллектуальные способности и многое другое.

В формате PDF A4 сохранен издательский макет книги.





Мария Капт

Книга молодых родителей. Проверенные способы воспитания и ухода в первые годы жизни ребенка



© Капт-Голушко М.А., текст, 2023

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2023




Приветствие


Здравствуйте. Если вы держите в руках эту книгу, значит, нам есть о чем поговорить. Предположу: вы папа или мама, бабушка или дедушка. Или планируете ими стать. Или имеете профессиональное отношение к миру под названием «ДЕТИ» – работаете няней, воспитателем или учителем. Я понимаю, почему вы заинтересовались книгой. Вы ищете ОТВЕТЫ. Верные, обоснованные ответы на то огромное количество вопросов, которое ежесекундно образуется в голове. Я сама молодая мама, и все это уже обрушивалось на меня. Дважды.

Скажу сразу – эта книга НЕ про личный опыт или мнение. Точнее, личное тоже будет, но совсем чуть-чуть. Я уверена: обмен опытом, мнениями и воспоминаниями интересен и даже познавателен. Подобное можно найти во многих изданиях на тему «что делать с детьми». Но этого недостаточно для принятия ответственного, а главное, основанного на достоверной информации решения. Для него требуется более устойчивая и серьезная почва. Обрести ее можно только в настоящих научных исследованиях, которые отличаются большим объемом проанализированных данных. Именно там объективные выводы. Научный подход позволяет перейти с уровня отдельных случаев на уровень общих тенденций и закономерностей. От гипотез – к фактам.

Они есть в довольно большом количестве. Беда в том, что их результаты и практическое родительство в нашей стране существуют в каких-то параллельных реальностях – почти не пересекаются. А это неправильно! Одна из главных задач книги – наладить коммуникацию между двумя мирами, обогатить родительскую практику новым знанием. Ну и немного успокоить.

Почему это важно? Дети – вечная потрясающая головоломка, фантастический квест, удивительное, наполненное эмоциями ПРИКЛЮЧЕНИЕ. А еще огромная ОТВЕТСТВЕННОСТЬ. Разделить ее с родителями не спешат ни государство, ни другие организации, занимающиеся в той или иной степени родительством и детством. В бурном потоке информации приходится полагаться только на себя. Каждый день мы прокладываем собственный путь сквозь хаотичные и порой довольно мутные воды из множества «Можно», «Нельзя», «Нельзя, но можно», «Можно, но осторожно» и т. д. Желание помочь и поделиться своими «навигационными картами», открытиями, которые так или иначе облегчили мою родительскую жизнь, двигали мною в написании этой книги.

Она станет вашим гидом в актуальных научных исследованиях, посвященных рождению и воспитанию детей. Она не будет оценивать, а уж тем более критиковать ваш выбор. Задача – помочь в преодолении различных барьеров к достоверной информации, показать кратчайшую дорогу и дать обзор наиболее интересных «пунктов назначения».



Отличного пути!




Введение



Несколько слов о принципах, которые заложены в книге, о мотивах, обстоятельствах и наблюдениях, которые побудили к ее написанию. Начну с очевидного: то, что хорошо для одного малыша, может не сработать с другим. Даже в одной семье. Что уж говорить о переносе личного опыта на других детей.

Такая же история с профессиональными мнениями. Если это точка зрения одного человека – педагога, психолога, педиатра, неонатолога – она все равно личная, хотя и основана на опыте работы с разными детьми. Как и фразы о каких-то научных исследованиях, когда-то и кем-то проведенных – причем без ссылок на источники.

С традиционными подходами ситуация не лучше: человечество постоянно металось между различными точками зрения на одни и те же вопросы. Клеймо «Только так!» сменялось столь же категоричным «Ни в коем случае!», а через некоторое время превращалось в «Почему бы и нет, иногда…». Что же делать тем, кто хотел бы получить не «мнение», а научно подтвержденную информацию? Совет один: не терять настойчивости – доказанная, научно подтвержденная информация есть.



Первая задача книги заключается в том, чтобы у вас на полке появился краткий, но содержательный и достоверный гид по важнейшим и новейшим исследованиям лучших мировых ученых.

Над вечными вопросами рождения и воспитания детей трудятся ежедневно тысячи ведущих мировых умов. Причем все чаще в союзе и соавторстве друг с другом – через границы и континенты. Таким образом выводы становятся обоснованными. Причем даже больше, чем мог бы предложить отдельно взятый ученый или национальный институт. Все данные опубликованы и находятся в якобы свободном доступе. Но добраться до них непросто.

Барьеров предостаточно. Например, финансовый – доступ ко многим публикациям платный. Самые же трудные, пожалуй, языковые:

1. Незнание иностранных языков.

2. Сложный научный язык.

Второй оказывается зачастую даже более фатальным, поскольку перекрывает доступ к информации, уже переведенной на русский. При этом чтение исследований по вопросу, который для вас важен, может быть не менее увлекательным, чем «мамские» чаты или беллетристика из серии «100 советов для начинающей бабушки». И уж точно намного информативнее.

Мне повезло. Я получила высшее образование в лучших мировых вузах, знаю нескольких иностранных языков. Также имею опыт аналитической работы с большими объемами научной информации. Благодаря этому я обладаю необходимыми навыками. И они перекочевали со мной в родительство. Причем оказались там очень полезными.



Вторая задача книги – помочь вам развить скептическое отношение к неподтвержденным источникам информации.

Это особенно касается журналистов и блогеров-«знатоков». Очень просто анонимно, а значит, безнаказанно, публиковать ложные заявления, вынося их в заглавие. Или пересказать ничем не подтвержденную статейку с неизвестного портала, расставив акценты так, чтобы спровоцировать эмоциональный и деструктивный диалог. А он может быстро превратиться в банальную склоку. И без того уставшие и запутавшиеся родители оказываются втянуты в бесплодные баталии, тратят время и силы, а ответа на насущные вопросы так и не получают.

В итоге на поиски в интернете можно потратить часы и даже дни и убедиться, что ответа нет. Или их великое множество, и все не имеют ни обоснований, ни доказательств. Обращение к научным первоисточникам в такой ситуации – единственный быстрый и надежный способ получения того, что действительно необходимо.

Каждая глава содержит не только данные из актуальных научных работах на ту или иную тему. Также есть исторический экскурс, географическая ретроспектива, ключевые болевые точки дискуссий и особенности ситуации в наши дни.

Знакомство с текстом пригодится как в решении насущных задач «здесь и сейчас», так и для поиска ответов на стратегические вопросы о родительстве: зачем оно, что в нем реально важно? Сокращая, но не искажая суть каждого исследования, я постаралась организовать их по темам, чтобы они были под рукой, когда придет время.



Третья задача книги – поддержать вас в вашем праве на счастливое и спокойное родительство. Знание – сила! Обладая им, вы становитесь уверенней и настойчивей. А это очень полезно, поскольку без большого преувеличения можно сказать: родительские уточняющие вопросы раздражают ВСЕХ. Или почти всех!

Государство, частный сектор, медицина, производители съедобного и несъедобного детского ассортимента в большинстве своем преследуют собственные цели, далекие от понятия «общественное благо».

Отчасти это нормально. Точнее – вполне ожидаемо. Каждый занимается своим делом: управляет, производит, продает, лечит, занимается продвижением, профилактикой и другими важными вещами. Иногда это совпадает с научной истиной и благом ребенка. Иногда нет. Уметь отличить чьи-то стремления от действительной пользы малышу – прямая родительская обязанность и большая ответственность.

Еще в ожидании первого ребенка я с некоторым ужасом обнаружила, что по самым, казалось бы, фундаментальным проблемам согласия нет даже между минздравами передовых стран, и они не подозревают об этом. Попробуйте, например, выяснить, с какого месяца младенцу можно вводить рыбу[1 - В Канаде и Израиле в 6 месяцев в первой еде, в России в 9, Франция в зависимости от рыбы, жирную после года!].

Производители детских товаров – вообще отдельная тема. Многочисленные госорганы, призванные регулировать потребительский рынок, справляются не очень успешно. Контролеры пропускают вредные вещества в составе и некорректную информацию на упаковке. Иногда не успевают за техническим прогрессом, иногда не проявляют нужной дотошности, а иногда просто коррумпированы. В качестве примера недавняя история с производителями подгузников во Франции. Национальное агентство санитарной безопасности продуктов питания, окружающей среды и труда (Anses) выпустило отчет о том, что ВСЕ французские подгузники содержат химические вещества, которые могут быть канцерогенами или вызывать аллергию. Только тогда Сенат обратил внимание на эту проблему и заставил производителей внести изменения в течение 3 месяцев.

Увы, приходится признать: родительство – дело одинокое. Рассчитывать на разделение обязательств с официальными или неофициальными представителями не приходится. Поэтому важно, чтобы у каждого был доступ к первоисточникам и навыки работы с ними. Если мы научимся задавать правильные вопросы, настаивать на получении исчерпывающих ответов, сможем искать и находить их самостоятельно – может, тогда и государство, и врачи, и производители начнут считаться с нами и с достижениями мировой науки.




В чем уникальность проекта?


Я человек независимый, привыкла ориентироваться только на собственное мнение. И прекрасно понимаю недоверчивых родителей, которые предпочитают ничего не принимать на веру, перепроверить и убедиться в истинности и полезности любых рекомендаций. Принимать решения по принципу «ТАК делают ВСЕ», «ТАК делали ВСЕГДА», «ТАК делали СО МНОЙ» проще, но где гарантии, что эти решения верны для вашего ребенка? Их нет.

В процессе ожидания малыша или его воспитания нет времени на поиск достоверной информации, которая помогла бы принять решение. А вопросы появляются один за другим: беременность и роды, грудное вскармливание и прикорм, совместный или раздельный сон, развитие, наказания и поощрения… Сложно представить массив данных, требующих изучения.

Надеюсь, эта книга, как информационный «лоцман», поможет вам подготовиться. В первой части вы найдете научно обоснованные ответы на самые насущные вопросы: рождение, кормление, сон и т. п. Во второй рассматриваются более «философские» темы, связанные с воспитанием. Мы поговорим о фундаментальных понятиях: любовь, привязанность, успешность и, самое важное для каждого родителя, – счастье ребенка.



Итак, прежде чем приступить к изучению материала, обобщу вышесказанное. Цели книги:

• сориентировать вас в море актуальной научной информации;

• сформировать навык здорового скепсиса, который поможет отсеивать информационный «мусор»;

• научить по возможности НЕ ПЕРЕЖИВАТЬ по поводу вещей сиюминутных и второстепенных, а СОСРЕДОТОЧИТЬСЯ на действительно важных вещах, от которых НАПРЯМУЮ, и это доказано, зависит счастье вашего ребенка сегодня и в будущем.



Ну и поддержать вас в отстаивании своего права на достоверную и полную информацию, ведь она вырабатывает отличный иммунитет к безответственным и легковесным наставлениям.




Глава 1. Как будем рожать?





Введение


Мы живем в эпоху изобилия. Сначала человечество активно расширяло линейки всевозможных товаров и услуг, а теперь с таким же усердием пытается сделать лучший выбор с помощью бесконечных экспертных мнений.

Не обошел технический прогресс тему беременности и родов. Отрицать его бессмысленно. Новые технологии наступают на естественные процессы достаточно активно. Где-то уже бегает овечка Долли, снимается огромное количество фантастических фильмов на тему выращивания людей в пробирках, а в Голландии Лиза Мандемакер[2 - Разработчик прототипа искусственной матки для крайне недоношенных детей.] активно рисует проект искусственной матки, которая, как надеются ученые, поможет рожать без участия матери. Вполне возможно, скоро это станет обыденной процедурой, как и зачатие через ЭКО. Таким образом появится шанс сохранять жизнь недоношенным малышам, а также дарить счастье родительства людям, которые не имеют физических возможностей. Если хотите посмотреть репортаж об искусственной матке на английском языке, то можете перейти по QR-коду[3 - Kayleen Devlin, The world’s first artificial womb for humans // https://www.bbc.com/news/av/health-50056405].








Прогресс все сильнее вовлекает будущих мам в дискуссию с так называемыми «биоэтиками»[4 - Эксперты сферы междисциплинарных исследований, касающихся нравственного аспекта деятельности человека в медицине и биологии.]. Каждая должна будет рано или поздно определиться: рожать самой, «естественным путем» или с помощью врачей и с применением различных видов медицинской помощи (обезболивание, стимулирование, кесарево сечение). Обсуждение в самом разгаре, причем не только в нашей стране, но и по всему миру. И, как обычно, у каждого варианта есть сторонники и противники, «радикалы» и «умеренные».

Радикальные приверженцы «естественности» призывают обходить стороной больницы и людей в белых халатах – рожать дома, «как наши бабушки!». Представители второго лагеря не менее категоричны в рекомендациях. Например, помню шок от заявления знакомой, рожавшей третьего: «Я рожаю 17-го числа в 11:00, в 13:00 у меня визажист и укладка, а в 15:00 мы всех знакомим с Семеном – приходи!»

Кесарево сечение стало восприниматься почти как поход к стоматологу. Его продают, как рядовую и приятную опцию в общем «меню» медицинских услуг. Риски, которые несет данная операция, как и любое хирургическое вмешательство, помещаются в самый дальний раздел «мелким шрифтом», а внимание акцентируется исключительно на бонусах. То же происходит и с другими процедурами: стимулированием, эпидуралкой и т. д.

Обе позиции пытаются максимально упростить женщине процесс принятия решения. Но является ли такая забота искренней или преследует «третьи» интересы? Это отдельный вопрос, и его мы обязательно коснемся. Главное, и тот, и другой «лагерь» подает все так, словно выбирать ничего не надо – все давно обсудили и решили, ведь процедуры «тестировались» миллион раз.

А теперь взглянем трезво. Человечество давно наблюдает, например, за изменениями погоды и даже иногда неплохо ее предсказывает. Однако цунами то и дело застают население определенных стран врасплох. Аналогичная ситуация с рождением ребенка. Дело в том, что:

1. Каждые роды уникальны.

2. Любые роды – это риски.

Желание окружающих навязать готовое решение мешает женщине найти для себя и семьи оптимальный, с учетом индивидуальных нюансов ответ на вопрос: «Как будем рожать?»

Важный момент, о котором необходимо сказать в самом начале главы: иногда выбора просто нет. Профессиональное кесарево сечение и в XXI веке порой недоступно для рожениц по социально-экономическим причинам[5 - Материнская смертность после кесарева сечения в странах с низким и средним уровнем доходов в 100 раз выше, чем в странах с высоким уровнем доходов. Среди 12 миллионов беременностей встречается смерть до трети всех младенцев. The Lancet.]. Бывают недоступны роды естественные – по целому ряду четких медицинских показаний. Их перечень подтвержден научными исследованиями и мировой практикой акушерства.

И все же в большинстве случаев он есть. А вот свободный ли – это другой вопрос.

Кесарево сечение изначально применялось исключительно для спасения ребенка, когда у матери шансов уже не было. И в наши дни оно спасает жизни! Это надо понимать. По статистике, около 10 % проходят с такими осложнениями, когда хирургическое вмешательство необходимо для сохранения жизни – матери, малыша или обоих[6 - Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) пришла к выводу, что кесарево сечение эффективно для спасения жизней матери и ребенка, но частота выше 10 % с этим не связана.]. Спасибо ученым и врачам, чьими усилиями общие показатели младенческой смертности при родах снизились в десятки раз по сравнению с ситуацией в XIX веке!

А откуда остальные вмешательства, которые в развитых странах составляют от 30 до 40 % всех родоразрешений? Кто, как и зачем выбирает кесарево, если нет медицинских показаний? И снова подходим к вопросу выбора – кто именно его делает: сама женщина, заботливые врачи, государственные структуры или кто-то еще?

Война за право выбора длится больше ста лет. В 1915 году американские феминистки боролись за право женщин на обезболивание во время родов. В 1960-х они же выступали против навязывания медицинского вмешательства, в том числе эпидуральной анестезии. С 1990-х годов поднялась третья волна, за право выбирать «технологические», безболезненные роды вместо «естественных мучений».

Формально решение рожать самой или «кесарить», использовать обезболивание или нет действительно остается за роженицей. Многие убеждены, будто выбирают самостоятельно, хотя на деле все достаточно условно. Нередко «архитектура выбора»[7 - Разработка различных способов предоставления выбора индивиду, с помощью которых можно повлиять на его решение. Термин «Архитектура выбора» был первоначально введен Ричардом Талером и Кассом Санстейном в их книге 2008 года «Nudge. Архитектура выбора».] настолько сильна, что исход предопределен. Самый простой пример – маркетинг крупных ретейлов: выкладка товара, оформление зон, размещение на уровне глаз. Все организовано так, чтобы «вести» покупателя к импульсивной, почти неосознанной покупке. В итоге вы выкатываетесь из торгового зала с тележкой, полной предметов, которые и не думали покупать еще час назад.

Важно осознавать: помимо свободы выбора должно быть так называемое sense of agency[8 - В переводе с англ. «чувство контроля» – это способность владеть своими действиями и реакциями. Отличается от пассивной позиции «меня ведут, на меня влияют, все вокруг виноваты, от меня ничего не зависит» и т. д. Так же отличается от защитного «мне никто не нужен и ничья помощь не нужна (compulsive self-reliance)». Знание своих ограничений и способность обратиться за помощью рассматриваются как ресурсы, а не слабости.] (чувство контроля), когда вы отдаете себе отчет в собственных действиях. То есть приняли самостоятельное взвешенное решение, а не повелись на рекламу.

Вообще, под влиянием «принципа наименьших усилий» человек склонен выбирать не оптимальный, а более простой, не требующий сопротивления вариант[9 - Принцип наименьших усилий – это обширная теория, охватывающая самые разные области от эволюционной биологии до дизайна веб-страниц.]. В таком случае кесарево сечение становится «отказом от выбора». Контекст, в котором мы существуем, также играет большое значение[10 - Фрейминг – когда кто-то принимает решение из-за способа представления информации, а не только на основании фактов. Другими словами, если кто-то видит одни и те же факты, представленные по-разному, они, вероятно, придут к разным выводам.]. Ведь исходя из того, кто и как преподносит информацию, мы на нее по-разному реагируем.

К примеру, в теории во Франции, Японии, Англии и России существует выбор: рожать с обезболивающим или без. Женщины разные, с разными болевыми порогами, но вряд ли эти показатели зависят от национальности. Логично, если процент применения эпидуральной анестезии был бы одинаковым. Тем более риски, связанные с ним, везде аналогичные; нет такого, что в одной стране женщинам боль нравится больше, чем в другой. Откуда тогда разница в данных: во Франции применение эпидуралки достигает 80 %, в России – порядка 60 % [2], в Англии – 30 %, а в Японии – около 5 %?

Выбор кесарева продиктован различными факторами. Например, нежеланием бороться с устаревшими и холодными протоколами, когда роды воспринимаются исключительно как физиологический процесс. «Вся эта психология» и комфорт считаются бесполезными «рюшечками», мешающими врачу работать.

В этой главе попробуем разобраться с реальной архитектурой современного выбора. Заглянем в историю вопроса – все-таки дискуссия на тему родовспоможения не нова, ей минимум 200 лет! Пройдемся по карте мира: показатели, динамика по кесареву, естественным родам и медицинскому вмешательству в различных странах. Посмотрим, как вписывается Россия в общемировую картину. Сопоставим результаты исследований краткосрочных и долгосрочных последствий родов через кесарево и естественных.




История акушерства: мужской подход к женской задаче



Столетия и даже тысячелетия рождение детей было исключительно женским делом во всех смыслах. Мужчины нервно вышагивали сначала у пещер, потом у изб и вигвамов, метались в соседних комнатах или покоях. Теперь, судя по голливудским фильмам, сопротивляются общественному транспорту, застревая то в такси, то в аэропорту.

Взмокшему за часы ожидания отцу позволялось посмотреть на младенчика из рук акушерки и чмокнуть измученную жену в щеку уже после родов. Никто не возражал против такого отлучения: это бабское дело, зачем лезть, родила, и слава богу, можно выпить с радости или с горя.

Меняться ситуация начала с развитием медицины. Получив эксклюзивное право на медицинское образование, мужчины не могли обойти стороной и таинство рождения. Сначала просто изучали и давали советы, чуть позже получили доступ непосредственно к роженице – на дому или в стенах больниц. Однако исторический бэкграунд, мне кажется, сказывается до сих пор. Несмотря на то что медиков-женщин стало почти столько же, сколько мужчин, и акушерство снова воспринимается «женской» специализацией, в родовспоможении сохранился «мужской подход».

Врач лучше знает – он принимает решения, он заботится. А женщина – объект заботы, обязанный слушать, соглашаться и не перечить. Строгость, любовь к активным вмешательствам и нелюбовь к «сюсюканью», по-моему, тоже оттуда. Возможно, я обобщаю, но совсем чуть-чуть… Опрос 2017 года Национальной службы здравоохранения Великобритании, посвященный общению женщин с системой охраны материнства, показал, как много рожениц до сих пор ощущают «ущербность» перед человеком в белом халате[11 - Программа обследования пациентов NHS. Опрос, посвященный опыту женщин по охране материнства, 2017 г. Статистический выпуск за январь 2018 г.]. По результатам опроса:

• 69 % сообщили, что им не предоставили возможность выбора места оказания дородовой помощи.

• 15 % заявили, что им не дали выбрать, где рожать.

• 28 % считают, что их информировали о том, где рожать, только частично.

• 13 % ответили, что им предоставили недостаточно информации.

• 19 % уверены, что медицинские работники, отвечающие за лечение, не воспринимают их всерьез.



Результаты не удивительны. Они подтверждают знакомые всем проблемы взаимодействия врача и пациента. Не зная, что за человек перед ними, как он живет и чем занимается, не имея времени на это – прием равен 12 минутам, – врачи дают советы «ни о чем»: ходите больше, меньше волнуйтесь, все будет хорошо… А если женщина работает руководителем? Ей что, в садовники переквалифицироваться?!

Из опроса ясно: даже попытки медиков улучшить «навыки заботы» о пациентах терпят неудачу. По крайней мере пока. Особенно в России. На Западе динамика все-таки положительная: там начинают понимать, что нужно собирать информацию об образе жизни конкретной женщины для оказания квалифицированной помощи. Тренд на развитие партнерства «врач – пациент» появился несколько лет назад. И общество делает шаги, чтобы вовлечь пациента в работу над собственным здоровьем.

Исследования подтвердили: вежливое отношение к пациенту приводит к повышению его активности и, как следствие, – к лучшим результатам лечения [12]. А в таком тонком и сложном деле, как рождение ребенка, это проявляется еще очевиднее. Когда к тебе относятся как к существу, неспособному принимать решения, постепенно ты таким и становишься. Если же тебя воспринимают как партнера – ты откликаешься! Обесценивание роли женщины приводит к обесцениванию ее самой и, что еще хуже, в ее собственных глазах. Рушится вера в свои силы, доверие к себе, развивается инфантильность – «Куда я, дурочка, лезу спорить с умными людьми». И с этими комплексами неполноценности она должна брать на себя ответственность за маленького человека.

Но вернемся к истории. На рубеже XIX–XX веков роды в больнице начали теснить домашние. Мужчины в белых халатах активно продвигали необходимость медицинского вмешательства, таким образом повышая собственную значимость. Научно доказали фатальное влияние различных инфекций на жизнь и здоровье женщины и ребенка, так что больница с ее стерильными условиями и контроль персонала завоевывали статус надежного и безопасного места. При этом долгое время показатели смертности в обоих случаях – и дома, и в больнице – оставались одинаковыми. А роды с врачами еще и давали больше осложнений. Почему?

Во-первых, не выработав стандартов и без векового женского повивального опыта, врачи порой неоправданно использовали щипцы, лекарства для ускорения родов и т. д. Поэтому травм от избыточного вмешательства было, пожалуй, не меньше, чем от реальных трудностей родоразрешения.

Во-вторых, они не мыли руки, приступая к помощи роженице. Только к середине XX века накопленный медицинский опыт и инфекционный контроль позволили значительно снизить летальность, так что рожать в больнице стало безопаснее.

И если в 1900 году в США акушерки принимали половину всех родов, то к 1930 году число снизилось до примерно 15 % [6]. К 1950-м годам благодаря развитию систем здравоохранения роды с врачом перестали быть прерогативой состоятельных граждан. В общественном сознании росло уважение к людям в белых халатах. Женские журналы советовали выбирать надежного врача и следовать его указаниям, ведь он «знает, как лучше». Свою роль сыграли бушующие на рубеже XIX–XX веков глобальные потрясения, социокультурные, политические, экономические трансформации, рост городов и повышение общей мобильности. Все это разрушало существовавшую веками систему социальной поддержки беременности. Идея больницы, где медсестры и врачи о тебе точно позаботятся, становилась все более привлекательной. Узнаете архитектуру выбора?

Дополнительным мощным аргументом «за» явилось внедрение обезболивания. В 80-е годы XIX века с этой целью применяли хлороформ. Пример в Великобритании подала сама королева Виктория, которая использовала его во время восьмых родов. Эксперименты продолжались, и на некоторое время пришел своеобразный коктейль из морфина и скополамина. Волшебный укол, или «сумеречный сон», позволял пациентке быть в полубессознательном состоянии во время схваток. Он был популярен почти 30 лет, пока ученые не обнаружили побочные эффекты. В 60-е годы появилась та самая эпидуралка – региональная анестезия, сегодня знакомая всем.

Во второй половине XX века роды в больнице преобладали практически во всем мире. В их структуре, в свою очередь, значительно вырос процент операций кесарева сечения. В США, например, доля кесаревых с 4,5 % в 1965 году взлетела до 32 % к 2007 году.






График 1. Коэффициент материнской смертности в разных странах






График 2. Материнская смертность в зависимости от разных факторов



Первый график показывает падение материнской (синяя линия) и младенческой (красная линия) смертности с 1840 года.

В августе 2011 года американский журнал перинатологии назвал кесарево сечение, как средство сохранения жизни матери и ребенка, «одним из важнейших достижений современной медицины». График 1 наглядно показывает сокращение смертности в Америке, Великобритании, Щвеции. График 2 демонстрирует медицинские технологии, повлиявшие на это: кесарево сечение, антибиотики, заместительная электролитная терапия и безопасные переливания крови. Общественность была довольна. Женщины, по сути, отказывались от выбора, передав ответственность за рождение детей медицинским институтам. Проще говоря, верили врачам-акушерам больше, чем себе.

Однако при явных победах в борьбе с младенческой и женской смертностью уже в 80-е годы XX века маятник качнулся в обратную сторону. В США женщины начали искать возможность рожать НЕ в больнице. Статистические данные показывали: увеличение числа кесаревых уже не улучшает показатели. Более того, лучшие оказались у стран, где процедурой не увлекались, держась в пределах 10–15 % и даже снижая их.

Упрощенный подход к родам начал беспокоить и само медицинское сообщество. Американские врачи и статистики, которые исследовали и доказали риски естественных родов и кесарева сечения, выражали большую озабоченность легкомысленным выбором в пользу кесарева.

Призыв данной научной работы, и не только ее: «Если у вас есть выбор, опирайтесь на то, что уже знает и понимает наука. Примите во внимание все плюсы и минусы, краткосрочные и долгосрочные последствия вашего решения!»




Мы выбираем, нам выбирают…


Конец XX и первые десятилетия XXI века прошли под тремя ключевыми трендами: рост количества родов в больницах, объемов различных вмешательств и числа кесаревых сечений. По статистике США, роды в домашних условиях последние десятилетия составляют не более 1–2 %. В развитых странах Западной Европы и в России картина примерно такая же. Исключение составляет Голландия – несмотря на высокий уровень жизни, еще в 1965 году две трети родов происходили в домашних условиях. Сегодня их стало меньше – примерно 20 %, – но показатели по-прежнему высокие [8].

Все активнее применяются вмешательства. В Англии, например, по информации Национальной службы здравоохранения, за последние 10 лет число «вызванных» родов значительно увеличилось – с 20 до 30 %. И у статистики есть объективные причины. Роженицы становятся старше, заболеваний (ожирение, диабет или гипертония) все больше, плацента имеет тенденцию к истощению и не справляется с адекватным питанием плода, и т. д.

Данные о влиянии вмешательств на частоту кесарева сечения противоречивы и широко обсуждаются экспертами. Если посмотреть на результаты официальных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)[12 - Тип научного (часто медицинского) эксперимента, при котором участники случайным образом делятся на группы, в одной из которых проводится исследуемое вмешательство, а в другой (контрольной) применяются стандартные методики.], кажется, что в общей картине они не увеличивают шансы на кесарево. Однако популяционные исследования показывают другое: в «вызванных» родах показатель кесарева почти в 2 раза выше [11]. Согласно национальной статистике материнства в Англии в 2017–2018 годах 75 % спонтанных родов закончились естественным путем, а из числа простимулированных самостоятельно разродиться смогли только 61 %.

Рост количества кесаревых продолжается в большинстве западных стран на протяжении последних 30 лет. Как видно из графика 3, Италия держит пальму первенства в Старой Европе. Россия находится в середине: с помощью кесарева у нас рождается в среднем 25–30 % младенцев.






График 3. Кесарево сечение в разных странах



Как относиться к этим цифрам? Сегодня по статистике по-прежнему до 10 % родоразрешений развиваются с осложнениями, которые несут прямую угрозу ребенку, матери или обоим. В этих ситуациях процедура обоснована, поскольку риск родов без вмешательства многократно выше. Доступность подобной помощи для всех женщин – бесспорная обязанность современного общества. И все же откуда берутся 25–30 %? Получается, половина операций проводятся не по медицинским показаниям. Тогда по каким?[13 - Опубликовано Фредерик Микас, 5 января 2021 года.]

В 2015 году ВОЗ опубликовала заявление, что «на популяционном уровне показатели кесарева выше 10 % не связаны со снижением показателей материнской и детской смертности». «Следует приложить все усилия для обеспечения нуждающихся женщин кесаревым сечением, а не стремиться к достижению определенного показателя». Если соотнести данные применения кесарева сечения и графики младенческой смертности в мире и России, станет видно: после определенного уровня рост числа операций перестает снижать летальность. Наиболее показателен пример Бразилии. Здесь более 40 % родов происходят с применением кесаревых сечений, и при этом младенческая смертность на очень высоком уровне по сравнению с европейскими странами. Более того, получается, первые 10 % кесаревых снижают летальные исходы, а вот последующие 30 % их увеличивают, так как без показаний операция является более рискованным вариантом.

Сразу оговорюсь: статистика – дело непростое, все считают по-разному, и единое мнение относительно «оптимальной» частоты так и не выработали. Снижение материнской смертности, например, может быть успешным и при коэффициенте в 15 %. В той же Голландии к 1950 году материнская смертность упала ниже 20 смертей на 100 000 живорождений, при том что кесарево делалось не более чем в 2 % случаев. Общепринятые показатели в 10–15 % условны. Однако выше 15 % могут быть связаны с избыточной смертностью.

Почему так? Любая операция – это хирургическое вмешательство, связанное с целой группой рисков, которых при естественных родах нет. Например, осложнения от наркоза. И в этом следует отдавать себе отчет. Прежде всего самой женщине. У остальных – государственных структур, медицинского сообщества и других «участников процесса», так или иначе влияющих на принятие решений, – всегда есть свои мотивы, кроме «заботы о благе рожениц». А значит, есть повод для влияния на женский выбор.

К примеру, экономические. Операция кесарева сечения дороже, и неважно, идет ли речь о частной или государственной клинике. Могут быть и личные мотивы. Врач тоже человек, ему хочется вовремя уходить домой, где его может ждать семья и дети. Его волнует заработок, выполнение плана и множество бытовых вещей. В результате к анализу объективного состояния пациентки примешиваются нормативы – укладывается он в них или нет, одобрит завотделением его назначение или нет. К тому же не хочется рисковать репутацией. Все-таки предсказуемость кесарева – страховка от судебных обвинений. Это можно, мне кажется, назвать основным мотивом назначения операции без реальных показаний.

Естественные роды – это несколько часов напряжения, опасность непредвиденных обстоятельств, даже если «ничего не предвещало». Это отношения, которые надо выстраивать всем участникам процесса в достаточно нервозной ситуации. И такие перспективы одинаково напрягают и роженицу, и тех, кто призван ей помогать.

Никто не хочет сталкиваться с системой, бороться с ней в моменты абсолютной уязвимости, отстаивать права сквозь пот и боль схваток. Проще пережить все, как говорится, в бессознательном состоянии. Потом очнуться, забрать ребенка, и скорее домой, в привычную обстановку, под защиту родных и любимых. Вот и архитектура выбора. На языке маркетологов все звучит примерно так: продать можно что угодно, если все делать правильно. Так и с кесаревым: при «правильной подаче» любую женщину можно подтолкнуть к операции.

Сколько людей выбирают путь наименьшего сопротивления, где нет борьбы с врачом, с системой, с неизвестностью и с болью? Беда в том, что это вполне понятное желание порой заслоняет другие аргументы. Сколько бы ВОЗ ни призывала информировать женщин о последствиях каждого вида родоразрешения, на деле в этом заинтересованы единицы. И тут лотерея, на какого врача попадете.

Приведу два главных, на мой взгляд, аргумента в поддержку более осмысленного подхода:

• Во-первых, исследования доказывают, что кесарево после начала родовой деятельности, как любая экстренная ситуация, связано с большим риском, чем успешные вагинальные роды или запланированное кесарево.

• Во-вторых, легкомысленный отказ от естественных родов, когда ничего не препятствует – это недооценка рисков хирургического вмешательства, отсутствие понимания последствий для роженицы, ребенка и последующих беременностей, то есть будущего семьи.



Мне повезло – у меня были необходимые ресурсы и для изучения вопроса, и для консультации с продвинутыми специалистами. Тем не менее инициатива по проверке, подтверждению, расширению информации всегда исходила от меня. Я прекрасно помню тоску и нетерпение в глазах людей: «Оно тебе надо?» Мне – надо! Надеюсь, вам тоже.

Следующая часть главы посвящена результатам большого исследования с говорящим названием: «Кесарево сечение в сравнении с естественными родами: риски и преимущества». Авторы собрали все, что было изучено до них. Они проанализировали массив данных на доказуемость или недоказанность краткосрочных и долгосрочных эффектов каждого вида родоразрешения – для мамы и для малыша.




Знание – лекарство от страха



Прежде чем перейдем к исследованию, небольшое отступление.

Я понимаю, страшно. В первый раз. Каждый раз. Уверена, природа не зря придумала процесс вынашивания в 9 месяцев. За этот срок после приключений с тошнотой, отеками и неповоротливостью ты уже хочешь, чтобы все скорее закончилось. Конечно, благополучно для всех.

То, что я скажу дальше, может добавить нервозности к существующим страхам. Это естественная реакция на новые знания. Однако незнание дарит лишь иллюзию защищенности. Знание способно испугать, но потом оно превратится в суперсилу, которая позволит принять свободные, а значит, верные для вас решения.

Для закрепления эффекта от первых двух абзацев приведу фразу авторов исследования, которому посвящена данная часть главы. Они дали ее в конце статьи, а я хочу сейчас: «Роды не являются исследованием, но каждые из них можно рассматривать как «эксперимент», потому что и процесс, и результат неопределенны. По правде говоря, мы предполагаем (надеемся), что результат будет хорошим, но никогда не знаем, чем обернутся роды».

По крайней мере честно.

Авторы являются авторитетными учеными, медиками, специалистами в сфере акушерства и гинекологии, общественного здравоохранения и статистики:

• Кимберли Д. Грегори, доктор медицины, доктор философии.

• Шерри Джексон, доктор медицины, доктор философии.

• Лиза Корст, доктор медицины, доктор философии.

• Моше Фридман, доктор философии.

За этими именами: кафедра акушерства и гинекологии, Cedars Sinai Medical Центр/Научно-исследовательского института Бернса Аллена в Лос-Анджелесе в Калифорнии; кафедра Школы медицины Калифорнийского университета и школы общественного здравоохранения в Лос-Анджелесе; кафедра Медицинской школы Кека в Лос-Анджелесе.

Пугает? Не удивительно. Если врачи не знают, как все пройдет, на кого тогда вообще надеяться? С другой стороны, у меня честность вызвала симпатию и уважение. Абсолютная уверенность в собственной правоте не внушает доверия. Исследователи же признают: «эта информация может показаться устрашающей, она может подавлять», и при этом подчеркивают: «это честное представление фактических данных здесь и сейчас. И женщины должны это знать».

Итак, рассмотрим риски и преимущества каждого вида родоразрешения структурно:

1. Общий риск родов.

2. Риски естественных родов:

• для мамы и малыша;

• краткосрочные и долгосрочные.

3. Риски родов кесаревым сечением:

• для мамы и малыша;

• краткосрочные и долгосрочные.



Забегая вперед, скажу: по совокупности естественные безопаснее. Это научно подтвержденный факт. И все же у обоих вариантов есть как позитивные, так и негативные последствия. Каждая женщина выбирает сама. Нет и не может быть общего шаблона.

Например, если хочется одного ребенка, кесарево будет, скорее всего, привлекательнее, поскольку последствия для будущих беременностей не так важны. Если есть желание родить много детей, кесарево – не лучший вариант.

Перейдем непосредственно к исследованию. Сначала посмотрим цифры, насколько вообще рискованно рожать.




Общий риск рождения ребенка


По данным авторов, порядка 30 % всех родоразрешений связаны с теми или иными проблемами для матери или ребенка. Общий уровень риска материнской смертности при естественном родоразрешении составляет 3,6 на 100 000 человек. При кесаревом – 13 на 100 000 человек. С чем можно сравнить? Это как риск вождения автомобиля – когда ездишь на машине, шанс погибнуть в ДТП 10 из 100 000 случаев. Зато велосипед гораздо безопаснее.

Для большей непредвзятости начнем с естественного родоразрешения. Как говорят авторы исследования: «труд естественных родов – это тоже риск».

Примерно 10 % женщин могут получить те или иные осложнения. Неудачные попытки, которые приходится экстренно заканчивать кесаревым, приводят к более печальным последствиям, чем запланированное кесарево или роды естественным путем без осложнений. Материнская заболеваемость тоже увеличивается в подобных ситуациях. Это дополнительный повод все взвесить и обдумать заранее.

Далее авторы сосредоточиваются на рисках успешных естественных родов. Большая часть связана с проблемами промежности.




Риски естественных родов


Исследования показывают, что вагинальные роды способствуют риску дисфункции тазового дна и недержания мочи, плода или кала[14 - При рваных ранах третьей и четвертой степени.].

Эпидемиологические данные демонстрируют повышение риска недержания мочи через 3 и/или 6 месяцев после естественных родов в отличие от кесарева. Однако не доказано, что тенденция сохраняется в долгосрочной перспективе, как и влияние других факторов: возраст роженицы или акушерские вмешательства. В популяции США нашли повышенный риск недержания мочи у женщин, родивших естественным путем, по сравнению с теми, кто родил с помощью кесарева или нерожавших. При этом не обнаружили разницы у нерожавших и женщин после кесарева.

Ряд долговременных наблюдений за развитием недержания кала показал: факторы возраста и медицинского вмешательства влияют на его появление.

А вот «локация» рисков, связанных с кесаревым, значительно шире.




Риски родов с помощью кесарева сечения


Сначала напомню высказывание авторов исследования: «существуют определенные абсолютные показания, при которых кесарево сечение считается наилучшим для матери, ребенка или обоих (например, предлежание плаценты или критичное состояние)».

Кроме того, есть «относительные» показания (тазовое предлежание, активный герпес, высокие титры вируса ВИЧ), когда кесарево является оптимальным вариантом для ребенка. Однако в целом исследования показывают, что осложнения более вероятны.

Основные причины материнской смертности, например, в США:

• тромбоэмболия;

• кровоизлияние;

• гипертонические расстройства.



Два из этих наиболее рискованных состояний – кровотечение и эмболия – чаще встречаются именно при кесаревом сечении.

В числе тяжелых последствий для матери, по данным канадского популяционного исследования:

• кровотечение, требующее переливания;

• гистерэктомия (удаление матки);

• разрыв матки;

• осложнения от анестезии;

• шок;

• остановка сердца;

• острая почечная недостаточность;

• вспомогательная вентиляция при венозных тромбоэмболических событиях (ВТЭ);

• серьезные инфекции в постоперационных ранах и гематомы.



Риск таких осложнений при плановом кесаревом составляет 2,7 %, при плановых естественных родах – 0,9 %.

Краткосрочные включают повышенные риски инфекции, последствия анестезии и хирургических вмешательств, а также более низкую возможность грудного вскармливания.

Возможность развития послеоперационных лихорадочных заболеваний составляет 2–5 %. А при плановых кесаревых менее 1 %. Раневые инфекции и/или гематомы встречаются в 3 % случаев и могут увеличиваться из-за проблем со здоровьем, к примеру, ожирения. Послеоперационная бактериурия достигает 11 %.

Основной долгосрочный риск кесарева сечения – риск повторного кесарева. Да, именно так.

Риск разрыва матки у женщин, которые в первый раз рожали при помощи кесарева, а следующие роды проводятся естественным путем, – выше. Также из-за риска потенциальной материнской или детской смерти и неспособности гарантировать своевременные роды многие клиницисты рекомендуют и/или пациентки выбирают повторное кесарево.

Обзор восьми рандомизированных контролируемых исследований по оценке долгосрочных рисков показали, что кесарево связано:

• со снижением последующей фертильности;

• с повышением вероятности внематочной беременности и/или выкидыша;

• с повышенным риском аномальной плацентации[15 - Прикрепление плаценты к определенным участкам стенки матки.], включая отслойку и предлежание плаценты, что потенциально влияет на здоровье следующего ребенка.



Популяционное исследование в Австралии подтвердило увеличение числа осложнений, включая затяжные роды, экстренное кесарево, разрыв матки, преждевременные роды, низкий вес плода при рождении, мертворождение. Шотландское исследование показало повышенный риск мертворождения после предварительного кесарева. Американский журнал перинатологии также рассказал об увеличении риска необъяснимого мертворождения в 39 недель, который был вдвое выше риска мертворождения или неонатальной смерти в связи с разрывом матки.

Теперь поговорим про саму операцию.

Анестезиологические осложнения маловероятны. При хирургических частота кровотечений колеблется от 1 до 8 %, но их трудно четко охарактеризовать, поскольку некоторые связаны с проблемами самих родов.

В целом исследования показывают, что возможность кровотечения:

• меньше при плановых кесаревых сечениях по сравнению с незапланированными;

• выше при кесаревом сечении по сравнению с вагинальными родами.



Риск значительно увеличивается при предшествующем кесаревом или аномальной плацентации в анамнезе. Очень редкие риски, но все же более вероятные, – удаление матки, травмы мочевыводящих путей, эмболия околоплодных вод и воздушная эмболия.



Перейдем к неонатальным рискам – то есть младенческим.

Считается, что кесарево – самый безопасный и наименее травматичный метод родов для ребенка. И все же именно такой вариант появления на свет может быть связан с целым рядом краткосрочных рисков:

• асфиксия (удушье);

• гипоперфузирование[16 - Пониженное кровоснабжение.] матки из-за проводниковой анестезии;

• скальпельные разрывы;

• неонатальные респираторные заболевания.

Порезы плода встречаются в 1–2 % случаев, но эти цифры, по мнению авторов, занижены. Большинство травм легкие, затрагивают только кожу и заживают без значительных последствий, но случаются и более глубокие рваные раны, вызывающие повреждение мышц, нервов или костей.

Связь повышенной респираторной заболеваемости после кесарева сечения хорошо изучили и подтвердили, но, увы, информация не получила широкой огласки среди непрофессиональной общественности.

Общий вывод авторов исследования – любые роды не обходятся без рисков, хотя естественные все-таки менее опасны.




Заключение


Так уж получилось, что я – «наглядное пособие» по теме, которую описывала в этой главе. Первый ребенок родился путем кесарева сечения, второй – естественным путем.

Я всегда стремилась родить сама, в том числе из-за желания иметь больше одного ребенка. Но первенец к назначенному сроку перевернуться как положено не захотел, так что пришлось кесарить. В день, когда начались схватки, я поехала в больницу. Оставалась надежда, что получится все сделать самой. Однако родовая активность была не очень, и через некоторое время врач сказал: «Слушайте, если вы 9 часов спустя не приступили к более активной фазе, значит, роды будут долгие и в потугах придется активно ребенка выталкивать. Вам тяжело, ему тяжело… Давайте сделаем кесарево? Еще есть возможность, можем успеть. Протянем, и эпидуральную анестезию не поставить, тогда все пойдет гораздо труднее».

В тот момент я приняла окончательное решение – сделать кесарево. Насколько этот выбор был свободным…

Осложнений не было, все хорошо. Через пару часов я уже была с малышом и в нормальной физической форме. В тот же день могла вставать, через день вышла на улицу. Так что с точки зрения «быстро и без проблем» все отлично. Но эмоционально и психологически было странно – словно роды прошли без моего участия.

Фраза: «Я рожала Давида» не находит внутреннего подтверждения. На самом деле его из меня достали. Известно, что у женщин с этим связаны реальные страдания: «Ах, я не сама, я все неправильно сделала, я не справилась», и далее по экспоненте. В самоедстве мы сильны – легко находим причины для этого. Хотя окружающий мир ни в чем тебя не винит, а ребенок может еще и благодарен, поскольку ты снизила риски для него. Однако статистика показывает: 73 % женщин после незапланированного кесарева испытывают чувство сожаления [14]. За ним – печаль, что все обернулось именно так, как не хотелось, и комплекс, что не хватило способности добиться иного результата. Отсюда меньше удовлетворения от самого факта рождения ребенка.

У меня это было, и освободилась я только после вторых, естественных родов. Хотя после кесарева естественные – редкость. Исследование, которое мы рассмотрели, это подтверждает. Но мое желание нашло поддержку и у гинеколога. Во второй раз получилось без эпидуралки и какого-либо вмешательства.

Не буду врать, в какой-то момент – в потугах – начинает казаться, что выбор не самый разумный, ведь в прошлый раз было легче. Естественные роды – это дольше, труднее, больнее… Но психологически они как бы реабилитировали меня за первые, оправдали в собственных глазах. Ощущения уникальные: я родила Неллечку самостоятельно, и это классно! Но это моя история.

Каждая женщина имеет право руководствоваться собственными соображениями и принимать свои решения. У нее есть выбор, свободный от манипуляций.

Что еще хотелось бы сказать в заключении.



• Каждые роды – это обязательно риски.

Честные медики подписываются под этой истиной. Только знание и качественная информация позволят женщине правильно оценить риски в ее конкретной ситуации. Знание – ваша суперсила. Она поможет справиться и со страхами, и с внешним давлением «советчиков» и «телеэкспертов», которые предлагают готовое решение, а вовсе не оптимальное ни для вас, ни для семьи, ни для ребенка.



• Роды естественным путем менее рискованные и в краткосрочной, и в долгосрочной перспективе.

В ряде случаев выбора нет, кесарево сечение – единственный способ сохранить жизнь и здоровье матери и младенца. При этом спокойное и взвешенное решение значительно безопаснее, чем экстренное кесарево в естественных родах, когда «что-то пошло не так».



• Роды – физиологический процесс появления на свет нового человеческого существа. Но сводить чудо рождения к одной физиологии – грубейшая ошибка.

Ее продолжают совершать врачи и в России, и в других странах. Роды – это масса гормонов, а значит, чувств, переживаний до, в процессе и после, в первый раз и во все последующие. Для каждой женщины. ВСЕГДА! Отказывая в комфорте, считая все это неважным и мешающим, медицина сама отталкивает женщин. Роженицы «убегают» от холодности в домашние роды, в наркоз кесарева с мыслью: «Пусть делают что хотят», или… в отказ от детей вообще.



• Да, многое меняется в лучшую сторону, хотя очень медленно!

В России начали пускать отцов на роды, выкладывать новорожденного сразу на грудь, включать в родильных блоках музыку, ставить цветы и т. д. Приходит понимание, что это не только приятно, но и ПОЛЕЗНО, поскольку женский организм отзывается на комфорт и заботу.

К сожалению, в медицинские и административные умы осознание приходит слишком медленно! Если хотим, чтобы в нашей стране рожали больше и успешнее, нужно не только раздавать «материнские капиталы». Необходимо менять устаревшую концепцию отношения к роженице, как к безвольному «объекту» и почти «неодушевленному предмету». Тогда родов вообще, и естественных в частности, будет больше. А они, как показывают исследования, предпочтительнее, если нет категорических противопоказаний.

В этой «смене концепций» многое зависит от нас самих – от настойчивости, пытливости, готовности с открытыми глазами и информированно идти навстречу рождению ребенка.




Библиография


1. Краткие итоги выборочного обследования «Семья и рождаемость», Росстат 2009.

2. Мельникова, О. Медицинская помощь во время родов: Забота и обезболивающие технологии / О. Мельникова // Журнал исследований социальной политики. – М., 2014. – Том 12, № 3. – С. 337–352.

3. Achievements in Public Health, 1900–1999: Healthier Mothers and Babies Division of Reproductive Health, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, CDC.

4. Blondel B, Coulm B, Bonnet C, Goffinet F, Le Ray C; National Coordination Group of the National Perinatal Surveys. Trends in perinatal health in metropolitan France from 1995 to 2016: Results from the French National Perinatal Surveys. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2017 Dec; 46 (10):701–713. doi: 10.1016/j.jogoh.2017.09.002. Epub 2017 Oct 11. PMID: 29031048.

5. Changes in childbirth in the United States: 1750–1950 Laura Kaplan New York, New York, United States.

6. Charlotte G. Borst, Catching Babies: The Professionalization of Childbirth (1870–1920) (Cambridge: Harvard University Press, 1995).

7. Gregory, Kimberly & Jackson, Sherri & Korst, Lisa & Fridman, Moshe. (2011). Cesarean versus Vaginal Delivery: Whose Risks? Whose Benefits? American journal of perinatology. 29. 7–18. 10.1055/s-0031–1285829.

8. Home birth complications ‘less common’ than hospital». BBC News. 14 June 2013.

9. Kayleen Devlin, The world’s first artificial womb for humans // https://www.bbc.com/news/av/health-50056405.

10. Skov, L.R.; Louren?o, S.; Hansen, G.L.; Mikkelsen, B.E.; Schofield, C. Choice architecture as a means to change eating behaviour in self-service settings: A systematic review. Obes. Rev. 2013, 14, 187–196.

11. Vrouenraets F.P. et al “Bishop score and risk of cesarean delivery after induction of labor in nulliparous women” Obstet. Gynecol. 2005 Apr; 105 (4):690–7 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15802392.

12. Wendy K. Nickel, Steven E. Weinberger, Phyllis A. Guze. Principles for Patient and Family Partnership in Care: An American College of Physicians Position Paper. Ann Intern Med.2018; 169:796–799.

13. Williams Obstetrics and Male Chauvinism Published Date: November 28, 2017.

14. Yasmine L Konheim-Kalkstein, Talya Miron-Shatz. «If only I had…»: Regrets from women with an unplanned cesarean delivery.




Глава 2. Грудное вскармливание: «да», «нет» и «почему»





Введение


Кормление грудью – древнейшая составляющая материнства. До сих пор этот процесс вызывает много споров. Особенно в родительском сообществе.

Медики, работники сферы здравоохранения национального и международного уровня единодушны. По крайней мере последние 50–60 лет. Их утверждения можно свести к короткой аксиоме: «Грудное вскармливание – лучшее естественное детское питание, рекомендованное на протяжении минимум первых 2 лет». Все просто, понятно, но… Неубедительно. По статистике, не больше 48 % малышей в мире получают молоко матери хотя бы до 6 месяцев. В разных странах процент меняется, но общая картина такова. Почему?

Факторов, влияющих на принятие решения, множество – личных, экономических, социальных. Каждая семья определяется самостоятельно. Сравнительно низкий процент женщин, кормящих долго, можно объяснить. Причина в нехватке научной информации о пользе и последствиях грудного вскармливания для здоровья мамы и ребенка.

Пытливые родители отправляются по знакомым и в интернет. Это дает массу эмоций, мнений и впечатлений, но не фактов, подтвержденных серьезными исследованиями. А наука давно и пристально изучает как феномен материнского молока, так и его влияние на организм младенца и матери. В этой главе я постараюсь сориентировать вас в результатах самых авторитетных работ.

Но сначала исторический экскурс.




Божий дар



Раньше человечество принимало грудное вскармливание как единственно возможный способ кормления ребенка. Хотя в зависимости от социокультурного контекста отношение к лактации порой принимало весьма причудливые формы. В Древнем Египте, Риме и Греции способность организма женщины дарить молоко признавалась божественным даром. Считали, будто оно дарит силы и даже бессмертие. Богини кормили грудью будущих богов, а разлетевшиеся случайно молочные капли превращались в сияющие звезды – по легенде, так появился Млечный Путь.

Мрачноватое Средневековье принесло как попытки разобраться в механике этого дара, так и удивительные псевдонаучные заблуждения. Например, широко распространилось мнение, будто материнское молоко – это видоизмененные менструальные кровотечения. В обычном состоянии субстанция ежемесячно выходит из женского организма, а на время вскармливания превращается в грудное молоко. Наступление менструации в период лактации было неприемлемым – тогда молоко считалось чуть ли не ядовитым.

Не менее своеобразные теории рождало европейское христианство. Следуя изречениям пророков о том, что человеку божественным провидением предназначено «есть сливки и мед», материнское молоко сдабривали медом, миндальным маслом, сахаром и даже вином.

Сама по себе ценность грудного молока не оспаривалась ни восточной, ни западной цивилизацией. Восток – как дальний, так и ближний – вообще относился к факту кормления достаточно практично. «Родившийся ребенок питается грудным молоком самостоятельно. И это – истина», – сказано в одном из китайских трактатов позднего Средневековья.




«Кормилицу вызывали?», или Первый uber eats


Единственной альтернативой, причем практически во всех странах мира, являлось привлечение кормилицы.

Институт кормилиц был прекрасно развит практически в любой древней цивилизации и в Средние века, но доступен был, в силу дороговизны, только состоятельным слоям общества. Сами кормилицы являлись представительницами низших слоев. Однако благодаря интимности услуги они приобретали особое положение в знатной семье, даже если являлись рабынями. Кормилиц маленьких фараонов приглашали на пиры, а их родные дети считались «молочными» родственниками правящей линии.

Расцвет «кормления по контракту» пришелся на Средние века и Новое время. Кормилицы превратились в довольно успешных «бизнес-леди». Ни государство, ни официальные религиозные институты подобный «аутсорсинг» не осуждали. С течением времени в странах Западной и Восточной Европы, в России и в восточных государствах к их услугам прибегали не только высшие круги, но и простые семьи.

В итоге к началу XVII века, по оценкам историков, больше 50 % малышей в Европе питались грудным молоком чужих женщин. К XVIII веку только 10 % парижанок, например, кормили детей самостоятельно. Популярные кормилицы передавали собственных детей «более дешевым» коллегам, поскольку кормление чужих оказалось выгоднее. Такой вот «каскадный капитализм».

Сложился четкий образ «идеальной кормилицы»: девушка 20–30 лет, упитанная, с большой грудью, крупными сосками и большим количеством молока. Помимо физических показателей она должна обладать добрым нравом, быть женственной, спокойной, доброй, здоровой и при этом избегать интимных связей.

В соответствии с рыночными законами спрос рождал предложение, а бесконтрольность и стремление к наживе – злоупотребление. Кормилицы простого происхождения мало заботились о рационе и здоровье. Жирная однообразная пища, порой изрядно сдобренная алкоголем, дополнялась букетом болезней, в том числе венерических. Все это попадало в организм малышей и, конечно, влияло крайне негативно.

Ситуация сложилась настолько угрожающая, что в 1752 году великий шведский биолог Карл Линней, по совместительству отец семерых детей, открыто осудил услуги кормилиц, как нечто противоречащее природе и влекущее рост младенческой смертности. Власти, посчитав естественную убыль населения, разделили тревогу ученых. Вскармливание собственных детей стало не только поощряться, но и контролироваться. В Германии, к примеру, данную норму прописали в законодательстве, а отступление каралось. В итоге к началу XIX века среди европейской элиты кормление грудью стало даже модным. А потом… На патриархальный уклад начал наступать технический прогресс.




Под колесами технического прогресса


Революционные трансформации в XIX–XX веках, перевернувшие экономическую, политическую и социальную картины мира, изменили положение женщины, ее статус, круг возможностей и обязанностей.

Роль «женщина-работник» начинает активнее выходить на первый план, замещая вековую «женщину-мать». Она встает плечом к плечу с мужчинами не только на производствах и в творчестве. Все потрясения XX века – революции, войны и великие депрессии – она встречает на передних фронтах. Ей практически не делают поблажек, и женщина начинает по-новому расставлять внутренние приоритеты, где появляются непривычные – например, стремление к самореализации.

Дополнительно нагружая женщину, общество продолжало придерживаться патриархального взгляда на грудное вскармливание. По крайней мере в период относительного «исторического затишья» между мировыми войнами.

Одним из ярких свидетельств представлений XX века можно назвать пособие с рекомендациями по уходу за младенцем – «Книга матери. Как вырастить здорового и крепкого ребенка и сохранить здоровье». Она вышла в 1926 году в СССР, но и «капиталистический взгляд» на грудное вскармливание той эпохи был аналогичным. Что примечательно, в последние десятилетия идет мощная перезагрузка и обновление этой темы в соответствии с рекомендациями советских врачей.

Судите сами: в пособии акцент на кормлении грудью хотя бы до года, и чем дольше – тем лучше. Прикорм не раньше 6 месяцев. Периодичность кормления – по требованию младенца. Вводить в рацион коровье молоко не советовали, как и прекращать кормление с наступлением лета. На тот момент наставлениям не хватало научного обоснования. Доказательная база появилась позже – уже в XXI веке.

В советское время благой посыл врачей, увы, практически погубила Вторая мировая война. Человечество столкнулось с беспрецедентным масштабом разрушений и жертв. Как только она отгремела, практически каждая страна, принимавшая участие, ощутила острую нехватку мужчин. Львиная доля тягот по восстановлению мира легла на женские плечи. Тут было не до преимуществ продолжительного грудного вскармливания, хотя восполнение численности населения стало важнейшей задачей.

В ответ на тяжелую ситуацию общественное сознание создало новый образ, на который могло опереться: «женщина-мать-работница». Здоровая и сильная, плодовитая, рожать должна быстро и без осложнений, а после родов оперативно сдавать малыша на попечение государства и возвращаться на работу. Времена суровые, социальная модель складывалась соответствующая.




Новая парадигма


С двух месяцев ребенок – в ясли, мама – на работу. «Послабления» для кормящих – только перерывы в течение дня, о сокращении рабочих часов речи не шло. Ночные кормления объявили ненужными – гораздо важнее, чтобы женщина выспалась. Малышу должно хватать вечернего кормления, после которого он обязан с полной сознательностью проспать до утра. Если ребенок сознательности не проявлял, ее требовали от родителей – вставать по ночам считалось поощрением избалованности.

Стоит отметить: столь жесткие порядки характерны не только для СССР. К 60-м годам XX века на территории США, Канады и Европы на грудном вскармливании были только 4 из 10 младенцев. Женщины оказывались безвольными игрушками, обязанными следовать рекомендациям и запретам. И если в случае родов подобное стимулирование имело объективную основу, то здесь женщинам, простите, скармливалась откровенная ложь с целью манипуляции.

В этот же период «на помощь» государственной необходимости подоспели мировые производители детских молочных смесей. Все началось в 1867 году, когда знаменитый Анри Нестле предложил миру первый аналог современного детского питания. Пятью годами позже оно появилось и в России стараниями петербургского предпринимателя Александра Венцеля. Первые эксперименты на тему «альтернатива грудному молоку» сейчас ужасают. В качестве «полезной добавки» на рынок поступала откровенная наркота! Затейники из компании «Maltos-Cannabis» предложили, например, экстракт конопли, смешанный с сахаром, для обеспечения крепкого сна малышу. Тем не менее окружение часто формирует сознание, поэтому рекламная концепция «Смеси – лучшее решение для современной мамы» органично легла на социально-экономический контекст и общественный менталитет.

Продавцы «Нестле» одевались в медицинскую форму и делали обход только что родивших женщин, предлагая попробовать новое, стерильное и полноценное питание для детей, еще и бесплатно! И младенцев, и матерей подсаживали на продукцию. После выписки женщины, упустившие начало кормления грудью, оказывались без выбора: молока нет, значит, покупаем искусственное питание. Часто за смеси агитировали сами медики, начитавшиеся исследований о пользе, подготовленные все тем же «Нестле».

Смеси воспринимали не просто удобным решением, а признаком высокого статуса и продвинутости родителей. Про довоенные работы вроде «Книги матери» никто не вспоминал. Зато появились теории, будто грудное молоко может «портиться», часть женщин «немолочные» от природы, «хочешь кормить – обязательно сцеживайся» и так далее. Из-за недостаточного питательного состава смесей стали дополнять рацион коровьим молоком и манной кашей, соки советовали уже с 2–3 месяцев. К 6 месяцам ребенок должен был получать супчики и первую твердую пищу.

Ситуация начала меняться в 70-х годах, когда врачи словно пробудились от гипноза и подняли тревогу. Кульминация пришлась на 1974 год вместе с докладом, который прямым текстом называл искусственное питание «Убийцей детей» («The Baby Killer»). В нем описывали, как насаждение смесей приводит к гибели младенцев из-за использования при замешивании грязной воды – широкого доступа к очищенной просто не было. В 1977 году начался международный бойкот «Нестле» – в Швейцарии, потом в Англии, затем и в США. Подробнее о нем вы можете прочитать в статье на английском языке[17 - Nestlе: Groundbreaking boycott saves millions of infant lives //https://www.corporateaccountability.org/blog/nestle-groundbreaking-boycott-saves-millions-of-infant-lives/].








Мировое медицинское сообщество добралось и до Всемирной организации здравоохранения. В 1981 году ВОЗ принял работающий и сейчас Международный свод правил по сбыту смесей-заменителей. Агрессивную рекламу запретили, как и раздачу образцов врачами на консультациях, в роддомах и детских клиниках. Более того, упаковки должны содержать информацию о преимуществах материнского молока и риске, сопряженном с отказом от грудного вскармливания. Специалисты по «реабилитации» грудного вскармливания прилагают все больше усилий. Социальные приоритеты постепенно меняются. За 12 лет в Канаде, например, количество детей на грудном вскармливании выросло почти в два раза. Во множестве стран появляется информация о пользе длительного кормления, сроках введения прикорма, режиме питания и других аспектах.




«Вдохновленные» производители


Однако до конца победить мощный мировой промышленный комплекс, который работает на производство заменителей грудного молока, до сих пор не получилось. В 2018 году в отчете Фонда «Изменяющиеся рынки» говорится: «Нестле» в нескольких странах рекламировала смеси как «наиболее близкие» и «следующие примеру» грудного молока. И это несмотря на запрет ВОЗ.

Проанализировали более 70 их смесей в 40 странах. Результаты показали, что компания игнорирует собственные рекомендации. В Южной Африке использовали сахарозу в смесях для младенцев. В Бразилии и Гонконге ее отсутствие рекламировалось как преимущество «для здоровья ребенка». Причем в Гонконге акцент делался на пользу отсутствия ванильных приправ. В то же время в других регионах активно продвигались варианты с ароматом ванили.

Несмотря на усилия международных институтов, производители продолжают жонглировать фразами: «самое близкое к грудному молоку» (Gerber Good Start Gentle /США), «по примеру грудного молока» (Beba Optipro 1 / Швейцария). Использовать фотографии новорожденных в рекламе тоже не стесняются – в США до сих пор можно встретить подобные плакаты.

На 71-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в Женеве разгорелся скандал вокруг резолюции о грудном вскармливании, которую предложили представители Эквадора. Лоббисты от индустрии детского питания Европы и США встали стеной против ее принятия. Делегация США угрожала Эквадору торговыми санкциями. Она пыталась удалить из текста пункты об обязательстве поощрять грудное вскармливание на государственном уровне для всех стран, входящих в ВОЗ, и ограничении рекламы смесей. На пике дискуссии вступила Россия и подала на рассмотрение собственную резолюцию, аналогичную эквадорской. Только так ее удалось принять.

Сегодня она действует во многих странах. Однако в Российской Федерации, которая, казалось бы, способствовала принятию, до сих пор не согласованы национальные поддерживающие документы. По-прежнему в некоторых роддомах раздают бесплатные образцы, наблюдается излишняя приверженность к прикорму, да и знания медиков в области лактации оставляют желать лучшего. Как результат – процент детей, получающих материнское молоко, стабильно низок. Зато рынок заменителей неустанно растет: 90 % в России – импорт, возглавляет который все тот же «Нестле».

Следить за борьбой мировых корпораций было бы еще увлекательнее, если бы не один неприятный и даже пугающий момент: «игры гигантов» оказывают негативное влияние на каждого. На тех, кто кормит, кто отказывается от кормления, на грудничков, которые просят у мамы есть прямо сейчас. В погоне за прибылью корпорации с поразительной легкостью готовы пренебречь здоровьем наших малышей.

И все же борьба продолжается. Мнение представителей здравоохранения по всему миру неизменно: грудное вскармливание – идеальное питание для детей до 6 месяцев и желательная часть детского «меню» до двух лет наряду с прикормом. Верхний временной порог не ограничен и определяется только желанием мамы и малыша. Человечество как бы завершило некий логический виток, на финише которого вновь засияла китайская мудрость: «Родившийся ребенок питается грудным молоком самостоятельно. И это – истина». Осталось научиться ей следовать.




XX век. Декларации VS Эмоции


Пора возвращаться в объективную реальность. Да, наиболее авторитетные мировые структуры: ЮНИСЕФ, ВОЗ, Американская академия педиатрии (ААП), национальные Министерства здравоохранения ведущих европейских стран и Российской Федерации на протяжении последних лет демонстрируют завидное единодушие. При этом в родительском сообществе по-прежнему согласия нет. По статистике, только 78 % малышей в странах с достаточно высоким уровнем достатка пробовали грудное молоко, и лишь 41 % получали его после полугода.

В России, где ежегодно рождается 1,5 млн младенцев, к груди прикладывают почти 92 % новорожденных. Однако после 6 месяцев ситуация возвращается на общемировой скромный уровень – материнское молоко получают 40 % детей. И это положительная динамика – 20 лет назад было 27 %.

Таким образом, польза грудного вскармливания, очевидная специалистам, остается сомнительной для многих родителей. В информационном поле продолжают сталкиваться декларации сторонников и эмоции противников кормления грудью. Масштабными баталиями переполнены практически все «мамские» чаты и сообщества. Без какой-либо научной базы они превращаются в классику по Жванецкому: «спор без фактов, спор на темпераменте».






Рис. 2. Макет плаката, агитирующего за грудное вскармливание



В качестве иллюстрации приведу историю, которая случилась в популярной родительской группе в Facebook[18 - Социальная сеть Facebook запрещена на территории Российской Федерации на основании осуществления экстремистской деятельности.]. Поводом для дискуссии стало размещение в одной из дорогих московских клиник плаката, агитирующего за грудное вскармливание. И пост, и прикрепленный плакат вызвали бурную реакцию, собрав больше 500 комментариев. Упоминали и опровергали взаимосвязь грудного вскармливания и высокого IQ, аппендикса, ревматического артрита и множества других последствий. Что удивило меня: из нескольких сотен комментариев всего в 5 были ссылки на исследования, подтверждающие или опровергающие ту или иную точку зрения. Только 1 вела к первоисточнику – научной статье про влияние грудного вскармливания на развитие мозга ребенка (мозговую миелинизацию).






Рис. 3. Цитата из поста о грудном вскармливании



Насколько споры помогают родителям? Гарантированно получаешь только избыток хаотичной информации, ощущение беспомощности, панику и головную боль. Ну, может, еще пару свежих анекдотов.






Рис. 4. Цитата дискуссии о грудном вскармливании




Упорядочиваем хаос



Начиная знакомство с результатами научных исследований, посвященных грудному вскармливанию, упростим общую картину: разобьем работы на два блока.



1. Краткосрочное и долгосрочное влияние грудного вскармливания на здоровье и развитие ребенка.

2. Краткосрочное и долгосрочное влияние кормления грудью на здоровье и благополучие матери.



В каждом из этих блоков разберем:

• какие преимущества доказаны солидными исследованиями;

• какие преимущества доказаны частично и нуждаются в дальнейшем изучении;

• какие из распространенных теорий недоказанные или просто выдумки.



Начнем с характеристик самого материнского молока – уникального природного феномена.




Молоко матери: персональное «меню» и вакцина в одном глотке


Живое природное чудо не перестает завораживать ученых. Одна из самых, пожалуй, фантастических его особенностей – способность «подстраиваться» под нужды малыша. Это человечество отметило еще в древности. Правда, трактовка различных стадий, которые проходит молоко в груди женщины, требовала более глубокого «знания предмета». Например, первое состояние – молозиво – в Средние века считалось вредным. Пока молоко не «созреет», мудрецы рекомендовали приглашать кормилиц.

Научные исследования, конечно, давно опровергли эти устаревшие представления. Молозиво содержит меньше некоторых питательных веществ (лактоза и жир), чем зрелое молоко, зато богаче другими: белками и калием, жизненно важными для новорожденных [19]. Переходное молоко, которое производит материнский организм в течение первых 3–7 дней, постепенно превращается в зрелое, как правило, к двум неделям. Оно повторяет основной состав молозива, но жиров и лактозы больше – малыш растет, и объем молока должен поспевать за его аппетитами. Там содержится 3–5 % жира и впечатляющий список минералов и витаминов: натрий, калий, кальций, магний, фосфор, а также витамины А, С и Е, длинноцепочечные жирные кислоты, такие как ДГК (омега-3) и АА (омега-6). Все это имеет решающее значение для развития мозга и нервной системы.

Ученые выявили в грудном молоке более 200 известных полезных компонентов. Причем их количество постоянно растет. Многие элементы, включая лейкоциты, которые борются с инфекцией, невозможно создать искусственно. Состав молока остается стабильным с точки зрения содержания белков, жиров и сахара в течение первого года жизни. При этом оно чутко реагирует на внешние факторы: диета матери, бактерии и вирусы в окружающей среде, поведение ребенка при кормлении и его здоровье. Так, например, многочисленные исследования подтвердили: содержание липидов колеблется в течение дня. До кормления, когда грудь полная, молоко имеет более низкое содержание жиров, а после, когда пустая, их количество возрастает.

Оно может реагировать на недомогание малыша и даже просто риск недомогания [1]. Ученые полагают, что во время болезни ребенок передает сигнал через слюну, которая сообщает организму матери: «Мне нужно больше молока, и в нем должно быть больше таких-то антител» [11]. А женский организм откликается. Антитела, или иммуноглобулины, принимают пять основных форм: IgG, IgA, IgM, IgD и IgE. Все нашли в грудном молоке. Изучение его свойств и реакций продолжается и постоянно приносит удивительные открытия.

Но как именно, в какой степени эти компоненты влияют на здоровье ребенка и матери?




Ребенок: краткосрочное и долгосрочное влияние грудного вскармливания


Ключевое исследование, посвященное краткосрочному влиянию материнского молока на здоровье младенца, – PROBIT [17] (The PROmotion of Breastfeeding Intervention Trial – интервенционное испытание по продвижению грудного вскармливания).

Крупнейшее РКИ по лактации проводилось в 1990 году в Белоруссии и охватило 17 000 младенцев и мам, планировавших грудное вскармливание. Участников поделили на две группы. Первой оказывали поддержку: в информировании и «настройке» кормления. Второй предоставили самостоятельность – их никто не разубеждал, но и не поддерживал.

Оказалось, что при всей очевидной пользе грудного вскармливания поддержка играет большую роль, хотя и не определяющую. Через 3 месяца с начала исследования 43 % участников первой группы кормили детей исключительно грудным молоком. Во второй таких оказалось всего 6 %. К году соотношение немного выровнялось, но группа с поддержкой по-прежнему лидировала. Грудное молоко, в той или иной пропорции, в первой группе получали 20 % детей, а во второй только 11 %.

Первый вывод авторов PROBIT: поддержка грудного вскармливания крайне важна, государства должны оказывать ее семьям на всех уровнях, создавая благоприятные условия и принимая стимулирующие меры.

Касательно здоровья младенцев анализ продемонстрировал: у тех, кто получал грудное молоко в течение первого года жизни, значительно сократились риски инфекций желудочно-кишечного тракта, а вероятность кожных раздражений (дерматита и др.) уменьшилась в два раза!

Четкой взаимосвязи между материнским молоком и рисками таких заболеваний, как дыхательные и ушные инфекции, круп, хрипение, не выявили. Среди участников исследования данные болезни встречались в равной пропорции. Однако и отсутствие связи не подтвердили. В рамках PROBIT эти вопросы остались открытыми.

За последние 30 лет провели множество других так называемых «нерандомизированных»[19 - То есть без четкого деления участников на группы с принципиальной разницей работы с каждой из них и выделением контрольной части.] исследований. Многие хотя и не были столь масштабными, безусловно, достойны внимания.

Например, датское исследование 2016 года, где принимали участие 70 000 женщин, показало: грудное вскармливание в течение 6 месяцев снизило вероятность ушной инфекции с 7 до 5 %. Исследование базировалось на очень точных данных и весьма показательно [16].

В отношении взаимосвязи грудного вскармливания и рисков ангин и простудных заболеваний опубликованная научная база довольно ограничена. Однако заболевания актуальны. Можно предположить, что ученые в ближайшее время обратят внимание и на эту область. Как говорится, «следите за информационной лентой» [13].

А вот во влияние на снижение риска СВДС – синдром внезапной детской смерти – ученые погрузились глубже. Тяжелая тема…

Несмотря на то что случаи СВДС достаточно редки – 1/1800 младенцев для детей без факторов риска, и 1/1000 для детей из групп повышенной опасности, например, с диагнозом «недоношенность» – каждый является ужасной трагедией. «Собирательный образ» патологии составили достаточно подробный. В числе факторов риска известны:

• возраст от 2 до 4 месяцев;

• мужской пол ребенка;

• зимний период;

• сон на животе;

• перегрев младенца;

• курение родителей [21], [5].



И все же четкого объяснения причин наука пока не нашла. Зато влияние грудного вскармливания на снижение риска СВДС ДОКАЗАНО! И это, безусловно, важнейший краткосрочный положительный эффект материнского молока не просто для здоровья, а для жизни ребенка.

Подтверждающие результаты опубликовали 1 ноября 2017 года в журнале «Pediatrics» [24]. В работе принимали участие ученые Новой Зеландии, Соединенных Штатов Америки, Ирландии и Великобритании. В рамках исследования провели масштабный обзор научных работ, наблюдений и индивидуальных данных в сотрудничестве с научными группами и отдельными авторами со всего мира. Цель проекта – выявить взаимосвязь между продолжительностью любого вида эксклюзивного или смешанного грудного вскармливания и СВДС. Эксклюзивное вскармливание – это когда ребенок получает только молоко матери. Авторы провели поиск в базе данных Ovid Medline, изучая информацию с января 1966 года по декабрь 2009 года. С учетом критериев отбора в анализ включили 8 исследований различных стран: США, Новая Зеландия, государства Европейского региона. Идентифицировали 2267 случаев СВДС и определили 6837 участников контрольной группы.

В результате удалось выяснить следующее. До 2 месяцев любой вид грудного вскармливания не дает статистически значимого защитного эффекта. Однако более длительный период снижает риск СВДС. К тому же защитный эффект любого вида грудного вскармливания усиливается по мере увеличения продолжительности. В этом контексте подтвердили следующее: чем дольше кормление грудью, тем больше защита от развития синдрома внезапной детской смертности оно дает.

Полного ответа на вопрос «Почему материнское молоко снижает риск СВДС?» пока нет. Механизм благотворного влияния тоже не до конца ясен. Опосредованный положительный эффект подтверждают авторы физиологических, нейропатологических, генетических и инфекционных исследований. Есть гипотезы, что грудное молоко стимулирует более быстрое пробуждение младенцев ото сна в отличие от искусственных смесей. Еще одна гипотеза: молоко матери активнее формирует иммунитет младенца, а значит, способствует большей защите организма от инфекционных заболеваний, которые связывают с повышенным риском СДВС. Данные предположения требуют дополнительного изучения.

Однако взаимосвязь грудного вскармливания, его длительность и снижения риска СВДС получила научное подтверждение. Именно поэтому авторы рекомендовали государственным и медицинским структурам активнее информировать родителей о результатах работы. Главный: продолжительное грудное вскармливание снижает риск развития синдрома внезапной детской смерти В ДВА РАЗА!

Теперь о научных работах, посвященных влиянию грудного молока на здоровье и развитие ребенка в долгосрочной перспективе. Именно здесь мифы, пожалуй, достигают апогея: от сопротивления детского организма различным заболеваниям до интеллектуального развития. Градус споров можно сравнить разве что с бездоказательностью и сторонников, и противников.

Заголовки СМИ не стесняются большими буквами кричать, что грудное вскармливание – прямой путь к запредельному IQ, оно сделает ребенка выше, стройнее, красивее и вообще обеспечит успех на всю жизнь. Погружаясь в информационный шквал, женщины начинают чувствовать, будто, отказываясь от кормления грудью, обрекают чадо быть глупее, ниже и толще других. В общем, безнадежно портят ему жизнь.

Зачем все это? В родительстве достаточно ответственности. К чему нагнетать, запугивать и давить на психику, если у грудного вскармливания достаточно научно подтвержденных достоинств? Не эффективнее ли обращаться к разуму? Давайте разбираться, какие из долгосрочных эффектов доказаны, какие ждут дополнительных подтверждений, а какие давно следует поместить в коробку с надписью: «Фейк!»




Грудное вскармливание и позднее ожирение


Есть ли взаимосвязь? На этот вопрос наука однозначно отвечает: «ДА!» У детей, которые получают грудное молоко, риск развития ожирения ниже.

Немецкие ученые провели метаанализ [3] данных 9 независимых исследований, где принимало участие 69 000 младенцев. Он показал связь между грудным вскармливанием и более низкой распространенностью избыточного веса. Работа с более строгим контролем – с учетом социально-экономических факторов, веса младенца при рождении и гестационного возраста[20 - Был ли малыш при рождении доношенным, недоношенным или переношенным.] – показывает чуть меньший эффект, но четкая взаимосвязь выявлена. Провели несколько исследований, где рассматривались братья и сестры из одной семьи [7]. Разницу в вероятности ожирения между детьми на грудном и на искусственном вскармливании не обнаружили. А вот между семьями ее выявить удалось: там, где дети были на грудном, вероятность оказалась ниже. Зато в семьях, где дети были на смесях, – повышенной [23].

Пока ученые лишь констатировали факт. Доказанная взаимосвязь не ответила на вопросы: «Почему так происходит?» и «Каким образом грудное вскармливание защищает от развития ожирения?». Можно говорить лишь о наиболее обоснованных гипотезах.

Одна из них: грудное молоко защищает от позднего ожирения путем обеспечения ребенка более низким потреблением белка и более высоким метаболизмом в младенчестве. Другая гипотеза: дети на грудном молоке и на смеси имеют разные гормональные реакции на кормление. Смесь дает большую реакцию инсулина, приводящую к отложению жира и увеличению числа адипоцитов[21 - Клетки, из которых в основном состоит жировая ткань и которые участвуют в жировом обмене. Они обладают способностью накапливать жиры и в дальнейшем используются организмом для выработки энергии.]. Предположения достаточно убедительны, но по-прежнему не доказаны. Вполне вероятно, итоговые данные мы узнаем в ближайшее время. Возможно, ответ даст третья концепция, где добавляется третий фактор – высокий социально-экономический статус [6]. Может, именно финансовый достаток в семье повышает вероятность кормления грудью и снижает риск ожирения?

Здесь мы вступаем на поле так называемых «смешанных факторов». Чтобы на нем ориентироваться, определимся с основными понятиями.

• Корреляция – это взаимосвязь двух или нескольких событий. При изменении одного параметра второй может меняться или не меняться. Но это не говорит о зависимости одного от другого.

• Причинно-следственная связь – когда события не просто взаимосвязаны, а одно зависит от другого.

В концепции смешанных факторов, которая могла бы объяснить взаимосвязь грудного вскармливания (фактор 1) и снижения риска позднего ожирения (фактор 2), появляется высокий социально-экономический статус семьи (фактор 3). Мы получаем две новые гипотезы и механизмы, способные объяснить, как высокий доход обусловливает и грудное вскармливание, и пониженный риск избыточного веса.



Гипотеза № 1: наличие высокого дохода способствует грудному вскармливанию и его большей продолжительности, потому что:

• Возможно, у мамы нет нужды быстрее выходить на работу, она может позволить себе долгий декретный отпуск, в условиях которого кормить малыша грудью, конечно, проще (механизм 1).

• Возможно, более высокий доход предполагает более высокий уровень образования, а значит, бо?льшую информированность родителей о пользе грудного вскармливания и осознанный выбор более продолжительного кормления (механизм 2).



Гипотеза № 2: высокий уровень доходов снижает риск позднего ожирения у детей, потому что:

• Возможно, хороший доход позволяет покупать более качественные продукты для здорового питания, употребление которых снижает риск ожирения у ребенка (механизм 1).

• Возможно, доход позволяет семье вести активный образ жизни, обеспечивать ребенку интенсивные занятия спортом, плавание и другие виды физической нагрузки, что также снижает риск позднего ожирения (механизм 2).



Гипотез много, но до сих пор точного ответа нет. Однако то, что в семьях, практикующих грудное вскармливание, риск позднего ожирения у детей ниже – доказанный ФАКТ.




Диабет, онкология, артрит


Говоря об ожирении, я не случайно так много времени уделила концепции «смешанных факторов». О каком бы из отдаленных эффектов грудного вскармливания мы ни говорили, материнское молоко ни в одном не выступает панацеей или 100 % гарантией. И это естественно. Даже в утробе матери ребенок испытывает смешанное влияние внешних факторов, что уж говорить о самостоятельной, а тем более взрослой жизни. Доказана корреляция, но не четкая причинно-следственная связь, потому и простора для интерпретаций много. При этом научно доказано: грудное вскармливание имеет отношение к снижению многих рисков.

Например, диабет первого типа. Исследований на эту тему немного, но проведенные, например, в скандинавских странах говорят: кормление грудью снижает риск развития заболевания [20]. В работу датских и норвежских ученых включили две выборки детей: с 1996–2009 до 2014 года рождения (Дания) и 2015 года рождения (Норвегия). Родители 155 392 детей сообщили авторам о питании малышей в возрасте 6 и 18 месяцев. Из всех участников диабет первого типа выявили у 504 детей. При этом у тех, кто находился на грудном вскармливании, риск развития диабета 1-го типа оказался в два раза ниже. Четкой причинно-следственной связи не установили (как и с ожирением). Еще предстоит определить решающий фактор, который объяснил бы оба события. Тем более учитывая скандинавскую специфику, где отказ от грудного вскармливания чрезвычайно редок (не больше 1–2 %) и в каждом конкретном случае обусловлен индивидуальными обстоятельствами.

Примерно такая же картина с изучением влияния грудного вскармливания на снижение риска развития лейкемии [2] – основной причины смертности среди детей и подростков в развитых странах. Ежегодно заболеваемость увеличивается на 0,9 %. Лейкемия составляет около 30 % всех случаев рака у детей, но причины развития до сих пор неизвестны, как и в случае с СВДС. Вопрос «Может ли грудное вскармливание повлиять на развитие этого страшного заболевания?» тщательно изучается. В рамках мета-исследования данных 18 научных работ провели сравнение вероятности развития лейкемии у детей, не получивших грудное вскармливание или получавших его недолго, и у детей, которые питались материнским молоком на протяжение 6 месяцев и дольше. Результаты показали: при грудном вскармливании риск лейкемии ниже на 19 %! Да, результаты достаточно уязвимы, поскольку авторы не учитывали смешанные факторы. И все же производят впечатление.

Более весомо подкреплена связь между грудным вскармливанием и ювенильным идиопатическим артритом[22 - Хроническое воспаление, при котором поражаются суставы – идет постоянное воспаление.]. Этой проблеме посвящена серьезная часть исследования ABIS [15] («Все дети в Юго-Восточной Швеции»). Участвовали родители детей, рожденных с 1 октября 1997 года по 1 октября 1999 года. Авторы попросили участников рассказать об индивидуальных алгоритмах грудного вскармливания и введения прикорма. Всего было 10 565 семей. В группе наблюдаемых детей выявили 32 случая ювенильного идиопатического артрита (ЮИА) и 111 детей с не хроническим артритом. Для расчета связи применили модель с поправками на различные факторы: курение родителей, образование, страна рождения, возраст, наследственность при ревматизме, преждевременные роды, инфекции и т. д. Результаты показали: большая продолжительность грудного вскармливания (как полного, так и частичного) защищает ребенка от развития ювенильного идиопатического артрита.




Грудное вскармливание и развитие интеллекта


Влияние материнского молока на IQ младенца, пожалуй, один из самых давно изучаемых и до сих пор горячо обсуждаемых аспектов. Еще в 1929 году Хофер и Харди [12] отметили, что грудное вскармливание положительно влияет на развитие интеллекта детей в возрасте от 7 до 13 лет. В 1950 году Дуглас [9] сообщил: по его данным, продолжительность грудного вскармливания обратно пропорциональна возрасту, с которого ребенок начал ходить.

Современные исследования подтвердили существование нескольких биологических механизмов, которые объясняют положительное влияние материнского молока на интеллект ребенка. В нем содержатся жирные кислоты[23 - Длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты, в том числе докозагексановая (DHA) и арахидоновая (AA).], которые очень важны для развития сетчатки и коры головного мозга. Они начинают накапливаться в последний триместр беременности. В первые месяцы после рождения процесс продолжается, и у детей на грудном вскармливании концентрация заметно выше.

Ряд ученых, таких как Айзекс [14] и его коллеги, используя результаты своих работ, утверждают: грудное вскармливание связано с объемом мозга и развитием белого вещества, особенно у младенцев мужского пола. Продолжительность, по крайней мере, в обществах с высоким уровнем дохода, где проводилось большинство исследований, отмечается как фактор, стимулирующий развитие интеллектуальных способностей.

Однако многие ученые заостряют внимание на смешанных факторах. Общее улучшение ухода, а не только питания, более высокий социально-экономический уровень, более высокий материнский IQ – все это связано с уровнем познавательной способности детей. Влияние IQ матери, например, подтвердили генетики, но это уже другая история.

Серьезную попытку определить, что именно влияет на детское развитие, предпринял коллектив американских ученых во главе с Ивенхаус [10]. Исследователи использовали данные 2743 пар братьев и сестер, зарегистрированных в Национальном долгосрочном исследовании здоровья подростков (США). Целью была оценка взаимосвязи грудного вскармливания и когнитивных функций. Сравнение братьев и сестер – стратегия, позволяющая точнее выявить причинно-следственную связь, поскольку материнские характеристики идентичны, а значит, не играют роли. В 288 парах одного из детей кормили грудью, а второго нет. В итоге братья и сестры, которые получали материнское молоко, показывали лучшие результаты и набирали в среднем 1,68 процентиля[24 - Процентиль – это показатель, у которого значение в процентах равно данному показателю или меньше его. Например, 50 % данных находятся ниже 50-го процентиля.]. Общий мета-анализ данных 13 актуальных исследований показал: грудное вскармливание связано с увеличением баллов по стандартизованным IQ тестам на 3,5.

Более основательное подтверждение предоставило исследование доктора Бернардо Лесса Орта из федерального университета Пелотас (Бразилия). Ученые нашли причинную связь и влияние грудного вскармливания на IQ, причем среди представителей не только состоятельных и образованных людей, но и других социальных слоев [25].

Белорусское исследование PROBIT также продемонстрировало, что к 6,5 годам дети, получавшие грудное молоко, показывали на IQ тестах результаты в среднем на 7,5 балла выше. Изучение вопроса в Великобритании дало схожие результаты [18].

Резюмируя, можно сказать, что убедительные доказательства причинного-следственной связи грудного вскармливания и развития интеллекта есть. И хотя положительный эффект не столь велик – грудное молоко не сделает из ребенка со среднестатистическими способностями гения, – не учитывать его было бы неправильно.




Мама: влияние грудного вскармливания на здоровье женщины


Как бы ни расставлялись в обществе приоритеты по вопросу «кормить ребенка грудью или нет», женщину невозможно воспринимать просто как «источник питания». Она полноправный субъект и ощущать себя может по-разному. Для одних кормление – естественное продолжение счастья материнства, форма заботы и любви, удобное и легкое решение. Для других – пытка, слезы и ощущение беспомощности. Не учитывать чувства, физическое и психологическое состояние матери нельзя. Каждая вправе выбирать, как обеспечивать питание малышу. Именно поэтому важно провести четкую, беспристрастную грань между субъективными преимуществами или недостатками и объективными, то есть научно доказанными.

В числе доказанных положительных эффектов можно в первую очередь привести снижение риска развития рака молочной железы и яичников. Кормящие/кормившие женщины реже сталкиваются с этими заболеваниями – есть научное подтверждение рядом исследований.

Риск рака яичников у женщин, которые никогда не кормили грудью, оказался на 27 % выше, чем у тех, кто практиковал грудное вскармливание [4]. Не менее впечатляющие результаты показало масштабное международное исследование рака молочной железы. Анализ объединил результаты 47 эпидемиологических разработок из 30 стран [8]. Собрали, проверили и проанализировали данные по 50 302 женщинам с инвазивным раком молочной железы и 96 973 контрольных участниц. Оценки риска, связанного с грудным вскармливанием, получили после определения важных критериев: общие возрастные характеристики, возраст женщин на момент рождения первого ребенка, исследования менопаузального статуса и т. д. Результат показал: отсутствие или короткая продолжительность грудного вскармливания, характерная для женщин в развитых странах, вносит вклад в высокий уровень заболеваемости данным видом онкологии. При этом, чем дольше женщины кормят грудью, тем больше они защищены от рака молочной железы.

Помимо очевидного снижения онкорисков, ряд исследований показал: кормящие женщины имеют пониженный риск остеопороза, диабета 2-го типа и гипертонии. Однако в данных вопросах необходимы дополнительные исследования. Аналогичная ситуация с работами о роли грудного вскармливания в качестве природного «антидепрессанта». Послеродовая депрессия – серьезное состояние, с которым сталкиваются почти 13 % матерей. Расстройство представляет опасность не только для здоровья женщины, но и ребенка, особенно когда мать теряет способность заботиться о нем. Результаты исследований неоднозначны, хотя некоторые показали, что женщины, кормящие грудью и делающие это продолжительное время, имеют более низкий риск развития послеродовой депрессии. Взаимосвязь выявили, но причинно-следственные вопросы пока остаются открытыми. Как и в оценке роли грудного вскармливания в похудении. Доказано, что лактация сжигает от 500 до 600 калорий в день. Означает ли это, что некоторые мамы могут худеть без дополнительных усилий? Пока не известно.




Заключение


Как видите, удалось выявить многочисленные краткосрочные и долгосрочные преимущества – и для младенца, и для матери.

Для ребенка:

• снижение риска инфекций желудочно-кишечного тракта;

• снижение вероятности кожных раздражений;

• снижение риска СВДС;

• снижение риска ожирения (подтверждена связь, хотя и категорически не доказано);

• снижение рисков развития диабета, артрита, лейкемии;

• взаимосвязь с более высоким IQ.



Для матери:

• снижение риска постродовой депрессии;

• снижение риска рака молочной железы;

• значительное снижение риска рака яичников;

• снижение риска развития остеопороза, диабета 2-го типа, гипертонии.

Уникальные характеристики грудного молока по-прежнему привлекают внимание науки. А значит, можно не сомневаться: новые исследования, гипотезы и открытия не заставят себя долго ждать.

Но сколько бы ни вышло научных трудов, решение всегда остается за родителями. Они принимают его исходя из совокупности факторов. А они многочисленны: психологические, эмоциональные, связанные с национальными традициями и глобальными трендами, финансовые. В США, например, подсчитали: грудное вскармливание в среднем может сэкономить семье от 2 до 4 тысяч долларов.

Каждую минуту внешний мир влияет на принятие нелегкого решения. Родительская информированность – один из наиболее действенных способов противостоять давлению, действовать взвешенно и осознанно.




Библиография


1. Al-Shehri SS, Knox CL, Liley HG, et al. Breastmilk-Saliva Interactions Boost Innate Immunity by Regulating the Oral Microbiome in Early Infancy. PLoS One. 2015; 10 (9): e0135047. Published 2015 Sep 1. doi:10.1371/journal.pone.0135047

2. Amitay EL, Keinan-Boker L. Breastfeeding and Childhood Leukemia Incidence: A Meta-analysis and Systematic Review. JAMA Pediatr. 2015; 169(6): e151025. doi:10.1001/jamapediatrics.2015.1025

3. Arenz S, R?ckerl R, Koletzko B, von Kries R. Breast-feeding and childhood obesity – a systematic review. Int J Obes Relat Metab Disord. 2004; 28(10):1247–1256. doi:10.1038/sj.ijo.0802758

4. Bernier MO, Plu-Bureau G, Bossard N, Ayzac L, Thalabard JC. Breastfeeding and risk of breast cancer: a meta-analysis of published studies. Hum Reprod Update. 2000; 6:374–386.

5. Blair PS, Fleming PJ, Bensley D, et al. Smoking and the sudden infant death syndrome: results from 1993–5 case-control study for confidential inquiry into stillbirths and deaths in infancy. Confidential Enquiry into Stillbirths and Deaths Regional Coordinators and Researchers. BMJ. 1996; 313 (7051):195–198. doi:10.1136/bmj.313.7051.195 (33)

6. Brion MJ, Lawlor DA, Matijasevich A, et al. What are the causal effects of breastfeeding on IQ, obesity and blood pressure? Evidence from comparing high-income with middle-income cohorts. Int J Epidemiol; 40: 670–80.

7. Colen CG, Ramey DM. Is breast truly best? Estimating the effects of breastfeeding on long-term child health and wellbeing in the United States using sibling comparisons. Soc Sci Med. 2014; 109:55–65. doi:10.1016/j.socscimed.2014.01.027

8. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including 50302 women with breast cancer and 96973 women without the disease. Lancet. 2002; 360:187–195.

9. Douglas J. Breast feeding in Great Britain in 1946. Part II. Infant feeding in relation to survival, health and development. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1950; 57: 349–61.

10. Evenhouse E, Reilly S. Improved estimates of the benefits of breastfeeding using sibling comparisons to reduce selection bias. Health Serv Res 2005; 40: 1781–802.

11. Hassiotou F, Hepworth AR, Metzger P, et al. (2013) Maternal and infant infections stimulate a rapid leukocyte response in breastmilk. Clinical and Translational Immunology In press.

12. Hoefer C HMC. Later development of breast fed and artificially fed infants. Comparison of physical and mental growth. JAMA 1929; 92: 615–9.

13. Ip S, Chung M, Raman G, et al. Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2007; (153):1–186.

14. Isaacs EB, Fischl BR, Quinn BT, et al. Impact of breast milk on intelligence quotient, brain size, and white matter development. Pediatr Res; 67: 357–62.

15. Kindgren E, Fredrikson M, Ludvigsson J. Early feeding and risk of Juvenile idiopathic arthritis: a case control study in a prospective birth cohort. Pediatr Rheumatol Online J. 2017; 15(1):46. Published 2017 May 26. doi:10.1186/s12969-017-0175-z

16. K?rvel-Hanquist A, Koch A, Niclasen J, et al. Risk Factors of Early Otitis Media in the Danish National Birth Cohort [published correction appears in PLoS One. 2017 Feb 6; 12 (2): e0171901]. PLoS One. 2016; 11 (11): e0166465. Published 2016 Nov 16. doi:10.1371/journal.pone.0166465

17. Kramer MS, Aboud F, Mironova E, et al. Breastfeeding and child cognitive development: new evidence from a large randomized trial. Arch Gen Psychiatry 2008; 65: 578–84.

18. Kramer MS, Chalmers B, Hodnett ED, et al. Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT): a randomized trial in the Republic of Belarus. JAMA. 2001; 285(4):413–420. doi:10.1001/jama.285.4.413

19. Lonnerdal B. (2003) Nutritional and physiologic significance of human milk proteins. Am J Clin Nutr 77:1537S-1543S.

20. Lund-Blix NA, Dydensborg Sander S, St?rdal K, et al. Infant Feeding and Risk of Type 1 Diabetes in Two Large Scandinavian Birth Cohorts. Diabetes Care. 2017; 40(7):920–927. doi:10.2337/dc17–0016.

21. Mitchell EA, Tuohy PG, Brunt JM, Thompson JMD, Clements MS, Stewart AW, Ford RPK, Taylor BJ. Risk Factors for Sudden Infant Death Syndrome Following the Prevention Campaign in New Zealand: A Prospective Study. Pediatrics Vol. 100 No. 5 November 1997, pp. 835–840 (32)

22. Nestlе: Groundbreaking boycott saves millions of infant lives.

23. Owen CG, Martin RM, Whincup PH, Smith GD, Cook DG. Effect of infant feeding on the risk of obesity across the life course: a quantitative review of published evidence. Pediatrics. 2005; 115 (5):1367–1377. doi:10.1542/peds.2004–1176.

24. Thompson JMD, Tanabe K, Moon RY, et al. Duration of Breastfeeding and Risk of SIDS: An Individual Participant Data Meta-analysis. Pediatrics. 2017; 140(5): e20171324. doi:10.1542/peds.2017–1324.

25. Victora CG, Barros FC, Horta BL, et al. Breastfeeding and school achievement in Brazilian adolescents. Acta Paediatr 2005; 94: 1656–60.




Глава 3. Сон малыша: вместе или отдельно?





Введение


Человек родился! И впервые у мамы на руках переступил порог родного дома. Теперь ему требуется не только любовь и внимание, но и свое место в пространстве. Взрослым к моменту прибытия нового члена семьи необходимо решить целый ряд организационных вопросов. Один из главных – где и как малыш будет спать?

Новорожденный в силу физиологии не готов к общечеловеческому расписанию: «ночью спим – днем бодрствуем, едим и занимаемся прочими интересными вещами». Сначала более-менее приемлемой альтернативой питанию в мамином животе 24/7 становится получение пищи каждые 3 часа. Многие не выдерживают и этого – просыпаются и требуют еды чаще. Значит, просыпается мама, а то и все домашние. При такой частоте побудок вопрос организации детского сна касается всей семьи.

Вариантов два: вместе с родителями или отдельно. Нюансов и форматов в обоих случаях великое множество, как и точек зрения. Кто-то начинает размышлять задолго до рождения, кто-то из суеверной осторожности откладывает решение на «после родов». Кто-то предпочитает положиться на интуицию и материнское чутье, которое в нужный момент подскажет. Другие же обращаются к «коллективному разуму» – погружаются в недра мамских чатов, пытаются освоить массив официальных рекомендаций минздравов или представителей медицинского сообщества.

Увы, единого мнения, с которым были бы безоговорочно согласны ВСЕ, до сих пор нет. Можно ли вообще разработать универсальный рецепт, подходящий любой семье? Сомневаюсь. Хотя попытки на официальных уровнях предпринимаются – чуть позже мы с ними ознакомимся.

Эта глава – обзор основных «ЗА» и «ПРОТИВ» совместного сна. Разберемся, какие подкреплены исследованиями, а какие являются просто «мнением», «традицией», а то и «фобией» или «усредненной перестраховкой». Только взвесив все аргументы и приложив их к контексту вашей семьи, можно принять оптимальное решение.

Мне удалось найти его именно так, хотя изначально мы представляли противоборствующие стороны. В моей семье сон с ребенком на одной кровати был обычным делом. До 1–2 лет я, братья и сестры спали у мамы под бочком, а лет до 5 регулярно прибегали к ней. Эти теплые, уютные воспоминания до сих пор со мной. У мужа история совсем другая. Он швейцарец, и у них дети всегда спали отдельно – не просто в отдельной кроватке, но и в отдельной комнате, куда его и сестру отселили сразу после рождения.

Как вы понимаете, мы родом из детства, перебороть стереотипы, заложенные в раннем возрасте, непросто. Однако благодаря наличию современных исследований нам удалось разобраться в рисках и сделать выбор. Первым шагом стала фраза: «Давай обсудим». Вторым: «Посмотрим, что на этот счет думают умные люди, какие есть точки зрения, насколько они обоснованы и применимы к нам». Как итог: дети спали с нами. Когда появился второй ребенок, муж со старшим сыном, которому на тот момент было 2,5 года, переехал в другую комнату. Так что он спал с Давидкой, а я в соседней спальне с Неллечкой. Когда старшему исполнилось 3, муж как-то сказал: «Самое лучшее, что у меня есть в родительстве, это сон вместе с сыном! Обожаю! Какой он маленький, сопит ночью, прижимается, обнимает меня. Сегодня именно это – одно из самых больших удовольствий!»

Конечно, сон папы с 3-летним ребенком и сон мамы с грудничком – это разные вещи. У него больше восторга, а мне приходится постоянно просыпаться: кормить, укачивать, поправлять что-то. И все равно это безумно приятно. Я ни разу, ни на секунду не пожалела о подобном выборе.

Означает ли это готовность назвать его идеальным для всех? Нет, конечно.

Есть плюсы, минусы и, более того, реальные риски. Один из самых больших, который упоминают противники совместного сна, – развитие СВДС. В этой главе поговорим на эту тему, разберем множество взаимосвязей, доказано существующих между СВДС и условиями сна ребенка, поведением родителей и грудным вскармливанием.

Но не будем забегать вперед. Пройдемся по истории и познакомимся с «географией» современных взглядов. Посмотрим результаты научных работ о взаимосвязи совместного сна и безопасности, развития новорожденных, как физического, так и эмоционального. Также критически оценим официальные рекомендации и коммерческие рекламные лозунги.




Прогресс против инстинкта


Нет ничего более естественного, чем сон матери с детенышем. Ни одному животному за миллионы лет эволюции не пришло в голову отселять новорожденного в соседнее гнездо или норку, обращая на него внимание только когда тот начнет кричать. Мама рядом – это тепло, покой, ощущение безопасности и постоянная возможность подкрепиться.





Конец ознакомительного фрагмента. Получить полную версию книги.


Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию (https://www.litres.ru/mariya-kapt/kniga-molodyh-roditeley-proverennye-sposoby-vospitaniya-i-uhod/) на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.



notes


Примечания





1


В Канаде и Израиле в 6 месяцев в первой еде, в России в 9, Франция в зависимости от рыбы, жирную после года!




2


Разработчик прототипа искусственной матки для крайне недоношенных детей.




3


Kayleen Devlin, The world’s first artificial womb for humans // https://www.bbc.com/news/av/health-50056405




4


Эксперты сферы междисциплинарных исследований, касающихся нравственного аспекта деятельности человека в медицине и биологии.




5


Материнская смертность после кесарева сечения в странах с низким и средним уровнем доходов в 100 раз выше, чем в странах с высоким уровнем доходов. Среди 12 миллионов беременностей встречается смерть до трети всех младенцев. The Lancet.




6


Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) пришла к выводу, что кесарево сечение эффективно для спасения жизней матери и ребенка, но частота выше 10 % с этим не связана.




7


Разработка различных способов предоставления выбора индивиду, с помощью которых можно повлиять на его решение. Термин «Архитектура выбора» был первоначально введен Ричардом Талером и Кассом Санстейном в их книге 2008 года «Nudge. Архитектура выбора».




8


В переводе с англ. «чувство контроля» – это способность владеть своими действиями и реакциями. Отличается от пассивной позиции «меня ведут, на меня влияют, все вокруг виноваты, от меня ничего не зависит» и т. д. Так же отличается от защитного «мне никто не нужен и ничья помощь не нужна (compulsive self-reliance)». Знание своих ограничений и способность обратиться за помощью рассматриваются как ресурсы, а не слабости.




9


Принцип наименьших усилий – это обширная теория, охватывающая самые разные области от эволюционной биологии до дизайна веб-страниц.




10


Фрейминг – когда кто-то принимает решение из-за способа представления информации, а не только на основании фактов. Другими словами, если кто-то видит одни и те же факты, представленные по-разному, они, вероятно, придут к разным выводам.




11


Программа обследования пациентов NHS. Опрос, посвященный опыту женщин по охране материнства, 2017 г. Статистический выпуск за январь 2018 г.




12


Тип научного (часто медицинского) эксперимента, при котором участники случайным образом делятся на группы, в одной из которых проводится исследуемое вмешательство, а в другой (контрольной) применяются стандартные методики.




13


Опубликовано Фредерик Микас, 5 января 2021 года.




14


При рваных ранах третьей и четвертой степени.




15


Прикрепление плаценты к определенным участкам стенки матки.




16


Пониженное кровоснабжение.




17


Nestlе: Groundbreaking boycott saves millions of infant lives //https://www.corporateaccountability.org/blog/nestle-groundbreaking-boycott-saves-millions-of-infant-lives/




18


Социальная сеть Facebook запрещена на территории Российской Федерации на основании осуществления экстремистской деятельности.




19


То есть без четкого деления участников на группы с принципиальной разницей работы с каждой из них и выделением контрольной части.




20


Был ли малыш при рождении доношенным, недоношенным или переношенным.




21


Клетки, из которых в основном состоит жировая ткань и которые участвуют в жировом обмене. Они обладают способностью накапливать жиры и в дальнейшем используются организмом для выработки энергии.




22


Хроническое воспаление, при котором поражаются суставы – идет постоянное воспаление.




23


Длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты, в том числе докозагексановая (DHA) и арахидоновая (AA).




24


Процентиль – это показатель, у которого значение в процентах равно данному показателю или меньше его. Например, 50 % данных находятся ниже 50-го процентиля.